Într-un articol publicat în European Journal of Public Health (https://academic.oup.com/eurpub/pages/antimicrobial_resistance;

https://www.srm.ro/colectie-electronica-lupta-impotriva-rezistentei-antimicrobiene-actiuni-intreprinse-la-nivelul-europei/) se arată:

Rezistența la antimicrobiene (RAM) este o amenințare globală asupra sănătății, care afectează toate țările, bogate sau sărace. Viteza și volumul călătoriilor, precum și transferurile economice internaționale de forță de muncă, de alimente sau animale, contribuie la apariția și diseminarea rapidă pe întreg globul a microorganismelor rezistente la antibiotice. RAM cauzează deja aproximativ 700.000 de decese în fiecare an, cifrele putând ajunge la 10 milioane decese în 2050 și respectiv la un cost de 100 trilioane de dolari până la acestă dată. De aceea Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a nominalizat RAM ca fiind una dintre cele zece amenințări globale de sănătate în 2019.

În 2015 OMS a lansat planul global de acțiune care are cinci obiective strategice:

• creșterea conștientizării și înțelegerii asupra rezistenței antimicrobiene
• întărirea cunoștințelor prin supraveghere și cercetare
• reducerea incidenței infecțiilor
• optimizarea utilizării agenților antimicrobieni
• dezvoltarea unui model economic de investiții sustenabile care să țină cont de nevoile tuturor țărilor, creșterea investițiilor în medicamente noi, instrumente de diagnostic, vaccinuri și alte intervenții necesare.

În aceeași lucrare se stipulează ideea necesității de coordonare a RAM la toate nivelurile- național, regional și global- deoarece RAM nu este limitată de geografie sau granițe pentru oameni sau animale, cu precizarea:

Creșterea amenințării RAM necesită o abordare comună  – O singură sănătate –One Health– deoarece antimicrobienele sunt utilizate pentru tratamentul diferitelor infecții atât la oameni, cât și la animale.

Pagina web a Curții de Conturi Europene – Gardianul finanțelor UE

(https://op.europa.eu/webpub/eca/special-reports/amr-18-2019/ro/)

reprezintă o sursă importantă de informații pe această temă, pe care le redăm în rezumat:

În Uniunea Europeană (UE), sănătatea publică este de competența statelor membre. Tratatul privind funcționarea UE îi conferă competența să desfășoare acțiuni de sprijinire, de coordonare, de încurajare a cooperării între statele membre, pentru protecția și îmbunătățirea sănătății umane. Rezistența la antimicrobiene este recunoscută de legislația UE ca fiind o amenințare transfrontalieră gravă pentru sănătate, în cazul căreia este necesară intervenția UE. În plus, există o competență clară a Comisiei Europene de a acționa în domeniul sănătății animale, în domeniul siguranței alimentare și în cel al cercetării: toate aceste domenii sunt relevante pentru rezistența la antimicrobiene.

Antimicrobienele sunt utilizate pentru tratarea persoanelor, a animalelor și a plantelor. Rezistența la antimicrobiene (RAM) apare atunci când unii microbi (bacterii, virusuri, paraziți și ciuperci) dezvoltă rezistență la medicamente care erau anterior în măsură să îi combată, făcând ca tratamentul să fie mai puțin eficient sau complet ineficace. RAM se dezvoltă în mod natural în timp, de obicei prin modificări genetice, dar se accelerează atunci când antimicrobienele sunt utilizate în mod excesiv sau incorect, adică nu sunt utilizate cu prudență (o utilizare prudentă presupune că se utilizează medicamentul adecvat atunci când este necesar, în doza, cu frecvența și pe durata corectă). Antibioticele ucid toate bacteriile (atât pe cele bune, cât și pe cele care provoacă boala), cu excepția bacteriilor rezistente la antibiotice, care au astfel condiții să se dezvolte și să câștige teren. În plus, bacteria rezistentă la medicamente poate transmite mutația sa altor bacterii.

Așa cum am evidențiat anterior, OMS a identificat RAM ca fiind o amenințare gravă la adresa sănătății la nivel mondial. Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) a raportat că, pe baza datelor din 2015, 33 000 de persoane mor în fiecare an în UE/Spațiul Economic European (SEE) ca urmare a infecțiilor cauzate de bacterii rezistente la medicamente. RAM generează costuri anuale suplimentare de 1,5 miliarde de euro din cauza costurilor suplimentare cu asistența medicală și a pierderilor de productivitate. Infecțiile cauzate de organisme care au dezvoltat rezistență, dobândite de obicei în spitale și în alte unități medicale, pot necesita tratamente mai îndelungate și mai costisitoare, unele cu reacții adverse grave (de exemplu, insuficiență renală), și comportă un risc mai ridicat de deces pentru pacienți.

S-a constatat că aproape 40 % din impactul RAM asupra sănătății este cauzat de bacterii rezistente la antibiotice de ultimă linie (cum ar fi carbapenemul și colistina). Atunci când antibioticele de ultimă linie nu mai sunt eficace, tratarea pacienților infectați este dificilă și poate deveni imposibilă.

Raportul special nr. 21/2019 al Curții de Conturi Europene (https://www.eca.europa.eu/ro/Pages/DocItem.aspx?did=51992)

precizează, de asemenea, de ce este complicată combaterea rezistenței la antimicrobiene:

• Utilizarea excesivă sau incorectă continuă de antimicrobiene în domeniul sănătății umane și în cel al sănătății animale accelerează dezvoltarea rezistenței la antimicrobiene.

• ECDC a raportat unele reduceri ale consumului de antimicrobiene în medicina umană, cu diferențe semnificative între statele membre. În practică însă, asigurarea unor măsuri corespunzătoare de prevenire și de control al infecțiilor în spitale și în centrele de îngrijire pe termen lung (cum ar fi igiena mâinilor, măsurile de precauție în contactul cu pacienții, izolarea pacienților și curățenia) reprezintă o provocare. Aceste măsuri necesită instruire, resurse și supraveghere în cadrul unităților medicale și trebuie să fie aplicate riguros de sutele de mii de lucrători din domeniul sănătății din UE. În plus, datele ECDC indică faptul că testele de diagnosticare de bază în spitale, necesare pentru a direcționa tratamentele medicale, nu sunt efectuate în întreaga UE ori de câte ori este necesar. Acest lucru contribuie, de asemenea, la utilizarea excesivă de antibiotice cu spectru larg.
• Rezistența la antibiotice se poate răspândi; antibioticele oferă un tratament pentru infecțíile bacteriene, dar bacteriile pot dezvolta rezistență la antibiotice:
• Riscul de contaminare cu o bacterie multirezistentă este cel mai ridicat într-o unitate medicală. Medicii ar trebui să prescribe antibioticul adecvat numai atunci când este necesar și potrivit posologiei adecvate în medicina umană. În egală măsură, medicii veterinari ar trebui să prescribe antibioticul adecvat numai atunci când este necesar și potrivit posologiei adecvate în medicina veterinară.
• Chiar dacă nu toți purtătorii unei bacterii multirezistente se îmbolnăvesc, bacteria multirezistentă se răspândește și devine mai prevalentă.
• Bacteriile multirezistente se pot transmite de la animale la oameni prin intermediul alimentelor de origine animală și ne pot cauza boli.
• Deșeurile spitalicești pot contamina mediul cu antibiotic. Dejecțiile animalelor pot să conțină bacterii rezistente și să ajungă în mediul înconjurător sau la culturile alimentare pe care le consumăm.
• Din anii 1980, respectiv după 1984, nicio nouă clasă de antibiotice nu a mai devenit disponibilă. În plus, la lipsa de medicamente noi se adaugă și faptul că unele antibiotice existente pe piață, care sunt în continuare eficace, nu mai sunt comercializate pe scară largă de către producători. Mai multe corporații mari și-au anunțat în ultimii ani retragerea din sectorul cercetării și dezvoltării de antibiotice. Cercetarea în acest domeniu este un proces de lungă durată, incert și costisitor. Un proiect recent finanțat de întreprinderea comună pentru punerea în aplicare a inițiativei tehnologice comune privind medicamentele inovatoare (întreprinderea comună IMI) a estimat că punerea pe piață a unui nou medicament ar putea costa 1 miliard de euro.

RAM este unul dintre domeniile de competență ale mai multor agenții ale UE:

• Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) sprijină statele membre în activitățile lor legate de RAM:

• desfășoară un program privind RAM și infecțiile asociate asistenței medicale și colectează de la statele membre informații privind RAM și consumul de antimicrobiene.
• furnizează consultanță științifică,
• elaborează ghiduri și evaluări rapide ale riscurilor,
• efectuează împreună cu Comisia vizite comune în statele membre,
• organizează cursuri de formare și promovează utilizarea prudentă a antibioticelor prin coordonarea Zilei europene a sensibilizării cu privire la utilizarea antibioticelor.
• Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară (EFSA):
• monitorizează rezistența la antimicrobiene în produsele alimentare și la animalele de la care se obțin produse alimentarei
• elaborează rapoarte științifice pe această temă.
• Agenția Europeană a Medicamentului (EMA):
• oferă consultanță științifică,
• promovează utilizarea prudentă a antimicrobienelor,
• monitorizează volumele de vânzări de antibiotice pentru sănătatea animală
• emite opinii științifice în cadrul procedurii de autorizare a punerii pe piață a medicamentelor antimicrobiene.

EMA joacă un rol important în lupta împotriva RAM prin îndrumarea și sprijinirea dezvoltării de noi medicamente și abordări de tratament, în special pentru pacienții cu infecții cauzate de bacterii multirezistente, care au în prezent foarte puține opțiuni terapeutice.

Prin comunicatul de presă din 24.05.2022 (https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-guidance-supports-development-new-antibiotics), EMA anunța publicarea ghidului revizuit final privind evaluarea medicamentelor de uz uman pentru tratamentul infecțiilor bacteriene (https://www.ema.europa.eu/documents/scientific-guideline/guideline-evaluation-medicinal-products-indicated-treatment-bacterial-infections-revision-3_en.pdf). Ghidul EMA sprijină dezvoltarea de noi antibiotice. În comunicatul din 24.05.2022 se arată:

Întrucât RAM este o amenințare globală, autoritățile de reglementare din UE, Statele Unite și Japonia au convenit să-și alinieze cât mai mult posibil cerințele de date respective, astfel încât dezvoltatorii de medicamente să poată concepe studii clinice care să răspundă nevoilor de dovezi ale mai multor agenții de reglementare. Documentul revizuit reflectă rezultatul acestor discuții și include, de asemenea:

- clarificări privind programele de dezvoltare clinică recomandate pentru antimicrobiene menite să răspundă unei nevoi nesatisfăcute;

- îndrumări privind studiile clinice pentru a sprijini tratamentul infecțiilor necomplicate ale tractului urinar și al gonoreei necomplicate;

- ghiduri actualizate privind afișarea datelor microbiologice și clinice privind eficacitatea în rezumatul caracteristicilor produsului.

Ghidul revizuit a fost în consultare publică timp de șase luni în 2019. Documentul final cu toate actualizările implementate a fost adoptat de Comitetul pentru medicamente de uz uman (CHMP) al EMA la reuniunea sa din mai 2022.

• Agenția Executivă pentru Consumatori, Sănătate, Agricultură și Alimente (CHAFEA) gestionează finanțarea UE pentru RAM în cadrul programelor în domeniul sănătății – inclusiv finanțarea Acțiunii comune cu privire la RAM.

În cadrul auditului său, Curtea de Conturi Europeană a examinat amenințarea tot mai mare reprezentată de rezistența la antimicrobiene și inițiativele recente din cadrul politicilor UE. Aceasta a examinat modul în care Comisia Europeană și Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) au gestionat resursele menite să sprijine punerea în aplicare de către statele membre a abordării bazate pe principiul „o singură sănătate” pentru a combate RAM, precum și dacă a fost aplicat în mod corespunzător cadrul pentru îmbunătățirea utilizării prudente a antimicrobienelor de uz veterinar și pentru monitorizarea rezistenței la antimicrobiene prezente la nivelul alimentelor. Curtea a examinat, de asemenea, modul în care Comisia a sprijinit cercetarea în domeniul rezistenței la antimicrobiene.

Raportul special din 2019 al Curții de Conturi Europene precizează:

Curtea concluzionează că activitățile Comisiei și ale agențiilor au condus la unele progrese, de exemplu, în ceea ce privește chestiunile legate de sănătatea animală și de alimente. Cu toate acestea, până în prezent, există puține dovezi care să ateste că impactul RAM asupra sănătății s-a redus în Uniunea Europeană.

Nici statele membre vizitate de Curte, nici Comisia nu utilizau în mod constant indicatori de rezultat pentru a monitoriza progresele; datele privind infecțiile asociate asistenței medicale, care sunt principala sursă de infecții cauzate de RAM, erau incomplete și, la data auditului, nu existau cunoștințe suficiente despre prezența RAM în mediul înconjurător.

Combaterea RAM, din punctul de vedere al Curții de Conturi Europene, constă “în două provocări principale:

• asigurarea unei utilizări mai prudente și mai eficiente a antimicrobienelor existente (inclusiv prin creșterea gradului de conștientizare, prin practici mai bune în materie de igienă, prin formare, supraveghere și monitorizare, precum și prin metode de diagnostic îmbunătățite) la oameni, la plante și la animale;
• descoperirea și punerea la dispoziție de antimicrobiene noi (prin cercetare și dezvoltare).”

Conform datelor Eurostat, România se află pe ultimele locuri ale clasamentului în ceea ce privește consultul medical înainte de utilizarea antibioticului.

Este însă demn de evidențiat faptul că în mai multe spitale din București și din țară se implementează ghiduri referitoare la rezistența la antimicrobiene (https://www.dcmedical.ro/conferinta-intarirea-capacitatii-institutionale-pentru-controlul-infectiilor-spitalicesti-si-gestionarea-consumului-de-antibiotice-video_637512.html):

• Ghidul de diagnostic microbiologic și evaluarea rezistenței la antimicrobiene,
• Ghidul de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale
• Ghidul pentru prescrierea judicioasă a antibioticelor

Pe perioada unui an, acestea se implementează în: Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Județean de Urgență Tg. Mureș, Spitalul Județean de Urgență Bacău, Spitalul Universitar de Urgență Elias, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila” și Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș” (promotor de proiect).

Ghidurile au fost elaborate în cadrul proiectului „Întărirea capacității instituționale pentru controlul infecțiilor spitalicești și gestionarea consumului de antibiotice în România”, implementat cu ajutorul fondurilor norvegiene (Mecanismul Financiar SEE 2014 – 2021).

Prof. dr. Alexandru Rafila, ministrul sănătății, a declarat la conferința de presă pe tema proiectului că aceste trei domenii au în momentul de față instrumentele profesionale care pot fi folosite, urmând proiectul-pilot în cinci spitale, ceea ce va permite să se evalueze cum sunt aplicate ghidurile, care sunt nevoile de ameliorare sau de schimbare. Ulterior, acest model de bună practică va trebui extins la nivel național. S-a adus în discuție faptul că, în ceea ce privește rezistența la antibiotice și emergența infecțiilor cu bacterii multirezistente, controlul infecțiilor asociate asistenței medicale reprezintă o problematică de interes major de foarte mult timp în România, făcându-se și pași concreți. Ministrul sănătății a afirmat că, în această direcție, suntem încă departe de o situație ideală și din această cauză fondurile norvegiene care finanțează priorități și din sectorul sanitar au creat o oportunitate pentru acest domeniu.

De asemenea, prof. dr. Alexandru Rafila a atras atenția asupra subraportării în România a infecțiilor asociate asistenței medicale. Datele care indică faptul că ne apropiem de 1% din proporția de pacienți externați, ceea ce înseamnă că suntem încă departe de media Uniunii Europene, nu pot fi reale, essential fiind să se cunoască realitatea și să se încerce ca măcar infecțiile invazive, bolile invazive cu bacterii multirezistente să apară cât mai rar în spitalele românești, cee ace ar influența și rata mortalității.

Demnă de semnalat este si preocuparea Societății Române de Microbiologie pentru promovarea, implementarea și utilizarea standardului EUCAST pentru testarea sensibilității față de antibiotice (https://www.srm.ro/evenimente/curs-online/), demonstrată prin organizarea unui curs online pe acest subiect, în perioada 21-23 septembrie 2022. Cursul se adresează medicilor cu specialitățile Microbiologie medicală, Medicină de laborator, precum si altor categorii profesionale care își desfășoară activitatea în laboratorul de microbiologie.

Cu toate eforturile depuse si diversele măsuri implementate la nivel global, european și național, o concluzie tristă, îngrijorătoare se desprinde din materialul “Colecție electronică – Lupta împotriva rezistenței antimicrobiene: acțiuni întreprinse la nivelul Europei” de pe website-ul Societății Române de Microbiologie (https://www.srm.ro/colectie-electronica-lupta-impotriva-rezistentei-antimicrobiene-actiuni-intreprinse-la-nivelul-europei/):

RAM va rămâne una dintre amenințările globale pentru sănătate în anii și decadele ce vor urma. Deja costă mii de vieți în fiecare an. Regiunea Europeană nu este ocolită și în cazul în care RAM nu este abordată rapid, va deveni una dintre principalele cauze de deces în Europa și la nivel global.