Înaintea numărului precedent al revistei a explodat ceea ce s-a denumit "criza discounturilor", o poveste complicată și totuși simplă, care a avut capacitatea de a pune multă lume și multe lucruri la încercare. Înaintea numărului actual s-a promulgat legea care exonerează farmaciile de eventuala răspundere sau penalizare care putea decurge din această criză, motiv pentru care putem respira ușurați. Ușurați, dar nu liniștiți, pentru că este – cred – ocazia potrivită să tragem câteva învățăminte din toate aceste întâmplări.

Nu voi face aici un rezumat al poveștii, cei mai mulți fiind la curent cu destule detalii. Voi încerca totuși să punctez aspectele care – în opinia mea – determină ca această poveste să aibă o influență de necontestat asupra viitorului nostru. Pentru că, pe lângă Ministerul Sănătății și Casa Națională (cu rețeaua de Case Județene), instituții cu care eram familiarizați, fără ca asta să însemne că suntem și prea confortabili cu ele, am avut de-a face în acest caz cu instituții cu care suntem mai puțin familiarizați.

Mai întâi este vorba despre girul justiției, prin cea mai de seamă instituție a ei, Înalta Curte de Casație și Justiție. Chiar dacă majoritatea dintre noi admitem că în general societatea umană, și în particular societatea românească sunt imperfecte, iar justiția – ca orice întreprindere umană – mai are destul până la perfecțiune, așteptările celor implicați de la cel mai înalt nivel al justiției românești erau totuși altele. Cu atât mai mult cu cât Curtea de la Alba a dat o altfel de rezolvare la procesul dintre Casa Județeană și Curtea de Conturi din Sibiu; se confirmă încă odată că abordările de diverse naturi diferă de la un loc la altul în aceeași țară, iar infirmarea unei astfel de decizii s-ar fi putut face și trebuie să se facă numai pe baza unor argumente incontestabile. Ceea ce a fost însă evident este că a trebuit să găsim alte căi de rezolvare, deoarece parcursul pe calea justiției era terminat și – nu în ultimul rând – să reflectăm mai profund asupra semnificației acestei povești. Justiția rămâne și așa o zonă de interes pentru rezolvarea cu daune minime a multor încurcături, pentru că – nu-i așa? – ne place să credem că trăim totuși într-un stat de drept.

Apoi am avut implicarea Curții de Conturi, instituție care în toate țările care se respectă se îngrijește de utilizarea corectă a resurselor publice, iar cea din România nu cred că este departe de această misiune. Dimpotrivă, cred că se apropie destul de mult de ceea ce trebuie să fie. Am spus în fraza anterioară „corectă" și nu „eficientă" și nu am greșit, căci acestea pot fi lucruri destul de diferite, iar de eficiență în îngrijirea sănătății ar trebui să se preocupe alte instituții, în frunte cu Ministerul Sănătății, care este principalul for de reglementare secundară și principalul interlocutor al Parlamentului în reglementarea primară din domeniu. Curtea de Conturi nu a greșit în ceea ce privește situația din 2015, raport care a stat la baza acestei traiectorii nefericite. În esență, în perioada iulie – septembrie 2015 au fost folosite alte prețuri de decontare decât cele care ar fi trebuit utilizate (adică prețurile de decontare din trim. II, neactualizate în jos pentru trim. III), iar aceasta a fost, conform reglementărilor în vigoare, pur și simplu o disfuncționalitate între MS și CNAS, pe care cele 2 instituții – în special CNAS – aveau datoria să o clarifice. Așa încât Curtea de Conturi a ieșit cel mai puțin șifonată din această poveste, căci nu este datoria ei să aprecieze reglementările, ci doar să verifice dacă au fost respectate. Repet, Curtea de Conturi a avut dreptate cu privire la 2015 și – foarte important! – din 2017 încoace (după modificarea Ordinului 368) nu a mai semnalat în rapoartele anuale probleme de această natură. Încurcătura care s-a încheiat în 2022 a fost rezultatul (firesc și nefiresc în același timp) al evoluției procesului juridic până la decizia definitivă a Înaltei Curți și mai ales consecința lipsei inițiale de abordare, apoi a abordării pripite a caselor de asigurări, cea națională și majoritatea celor județene. Curtea de Conturi are dreptate pe fond (a fost întârziată cu 3 luni utilizarea unor prețuri de decontare mai mici, ceea ce a dus la cheltuieli mai mari în sistemul de asigurări), în ideea că unde e vorba de bani nu-i de glumit, însă Curtea de Conturi nu percepe esența finanțării sistemului de sănătate prin asigurări obligatorii. Acesta asigură cca 2/3 din totalul cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății, restul provenind de la bugetul centralizat (taxe și impozite, cca 15-18%) sau direct din buzunarul solicitantului de îngrijiri de sănătate (cca 20%). De aceea, opinia Curții de Conturi rămâne de nuanțat pentru înțelegerea mai adecvată în două puncte de vedere importante:

1. În România fondurile de asigurări de sănătate sunt asimilate „forțat" bugetului de stat. Am pus ghilimele pentru că nu vreau să spun că lipsește baza legală, deoarece nu lipsește, ci pentru că este afectată baza funcțională, în sensul că în toate țările care se respectă fondurile asiguraților sunt gestionate autonom, iar implicarea directă a Ministerului Sănătății privește doar partea de fonduri care vine de la bugetul central prin alocare guvernamentală, reglementarea întregului domeniu al sănătății făcându-se în principal de Parlament, mai puțin de Guvern, cu respectarea autonomiei fondurilor de asigurări. Ideea că statul român poate fi păgubit prin utilizarea necorespunzătoare a acestor fonduri este excesivă; fondurile asiguraților pot fi utilizate mai mult sau mai puțin eficient, dar asta e altă discuție;
2. Crearea unui „prejudiciu" fondurilor de asigurări (și nu statului român) poate fi și trebuie să fie un subiect de interes, dar nu cred că este cazul pentru 2015 (întârzierea cu un trimestru a actualizării prețurilor de decontare), așa cum se poate observa schematizat în tabelul 1.

Tabel 1 – Comparație între efectele utilizării prețurilor de decontare din trimestrele II și III 2015

Interpretarea mea este că în trim. III din 2015 sistemul de asigurări a menținut fără intenție un nivel de susținere mai ridicat (și mai aproape de așteptările asiguraților, s-ar putea adăuga) și deci un nivel de co-plată mai scăzut (atât ca valoare absolută, cât și procentual) pentru pacienți, farmacia nefăcând – și nefiind chemată să facă – altceva decât să încaseze diferența dintre prețul cu amănuntul și co-plată, așa cum este și normal, indiferent de valorile acestora. Singura discuție am putea-o avea în jurul unui eventual potențial discriminatoriu pe diverse categorii de compensare și pacienți, dar n-o vom începe aici. Responsabilitatea farmaciei pentru deconturile din acest trimestru este nulă, farmaciile nefăcând altceva decât să execute prețul cu amănuntul fixat de MS și prețul de decontare fixat de CNAS. Recuperarea presupusului „prejudiciu" din 2015 de la pacienți nu cred că ar fi fost o ipoteză de interes pentru nimeni, persoană sau instituție.

Însă dincolo de responsabilitatea punctuală a faptelor din trim. III 2015, iese clar în evidență o neînțelegere majoră (care poate e doar a Curții de Conturi, dar mă tem că este răspândită mult mai larg decât ar fi normal) asupra rolurilor și responsabilităților, atât ale farmaciilor, cât și a sistemului de asigurări: ele nu sunt niște „rotițe" ale aceluiași mecanism care distribuie în anumite limite niște fonduri de la bugetul centralizat al statului, ci au priorități și responsabilități distincte. Farmaciile au în primul rând rolul și datoria de a asigura disponibilitatea tratamentelor prescrise de medici pacienților, încasând contravaloarea acestora de la casele de asigurări și de la pacienți, în proporții pe care nu farmaciile le decid și – în al doilea rând – de a urmări utilizarea corespunzătoare a tratamentelor, în ceea ce privește adecvarea, eficiența și siguranța. Acest serviciu nu este plătit distinct, ci e înglobat în prețul cu amănuntul al medicamentului; el este prestat mai frecvent în comunitățile mici, însă pe ansamblu este în scădere datorită situației din orașele mari și medii, unde prevalează latura comercială și concurențială. Sistemul de asigurări de sănătate are rolul de a ușura eventuala povară financiară a tratamentului, pentru a nu risca neefectuarea acestuia din insuficiența resurselor pacientului, urmărind în același timp utilizarea corectă și eficientă a fondurilor asiguraților. Pentru a sublinia acest punct delicat voi apela la comparația cu Franța, acolo unde farmacia încasează integral contravaloarea medicamentului de la pacient (cu excepția medicamentelor foarte scumpe), raportează zilnic tranzacțiile la Casa de Asigurări, care rambursează direct pacientului suma susținută de sistem, de obicei în 24-48 ore, cu un maxim permis de 72 ore, după care pacientul se poate considera nedreptățit dacă nu a primit banii și poate solicita daune.

În plus față de cele de mai sus, câteva observații suplimentare despre sistemul de asigurări, la nivel național și județean, nelipsite de empatie pentru persoanele care fac parte din aceste instituții. Misiunea acestui sistem este mult ușurată în România pentru că partea de colectare (care ar presupune o anume interacțiune cu publicul larg) este transferată Ministerului Finanțelor și ANAF și este rezolvată obligatoriu, în bună tradiție românească. Astfel, sistemul de asigurări românesc funcționează fără sentimentul implicit că cetățeanul „contribuabil" (ca să nu spunem „debitor") ar fi îndreptățit să primească în contrapartidă ceva în schimbul acestor sume care trebuie plătite lună de lună. Partea de misiune rămasă – anume utilizarea optimă (corectă și eficientă) a fondurilor disponibile pentru susținerea financiară a asiguraților, care angrenează într-o mare măsură credibilitatea, atractivitatea și perspectiva întregului sistem de îngrijiri de sănătate – ar trebui să reprezinte rațiunea de a exista a sistemului de asigurări și nu ar trebui să treacă neobservată. Deși nu am dubii semnificative asupra corectitudinii (în sensul respectării regulilor în vigoare), erorile putând apărea din când în când, așa cum s-a întâmplat în trim. III 2015, dar putând fi remediate în mod rezonabil, am însă rezerve serioase privind utilizarea echitabilă și adecvată a fondurilor disponibile. Mai mult, am sesizat în ultimele luni la persoanele care au luat contact cu criza discounturilor fără a fi familiarizați cu situația din teren – farmacii și case județene – o mare nedumerire. Această nedumerire privea și faptul că activitatea farmaciilor este perturbată serios de multe case județene fără motive suficiente, cadrul legal fiind cel contractual, cât și mai multă înțelegere pentru rolul și problemele farmaciilor decât primim de la casele de asigurări, ceea ce mi-a produs un surâs amar. Cu siguranță cititorii acestui articol își amintesc diverse episoade dintr-o întreagă tradiție a exceselor, ca să nu le numim altfel. Rațiunea de a exista a sistemului de asigurări nu este aceea "de a plăti cât mai puțini bani către farmacii", eventual cât mai târziu și cerând eforturi suplimentare de la acestea; într-o reprezentare simplă, pentru contravaloarea medicamentelor o sumă mai mare plătită de asigurări înseamnă mai puțini bani din buzunarul pacientului. Deși în unele județe mai sunt reminiscențe ale "dictaturii financiare" a caselor de asigurări asupra farmaciilor, haideți să respectăm relația contractuală și funcțională la un nivel decent și profesional, iar drepturile și obligațiile (atât ale pacienților, cât și ale profesioniștilor din îngrijirea sănătății) să fie aceleași în toată țara, nu să depindă de înțelegerea și bunăvoința fiecărui județ.

Sigur, nu putem omite din toată această poveste Ministerul Sănătății, care deși a încercat să atenueze această criză, nu a reușit și nu poate eluda responsabilitatea (poate prea mare) pe care această instituție o are, ca reprezentant al Guvernului, în buna funcționare a îngrijirii sănătății în România. Ca de obicei, echipa actuală nu este responsabilă în mod direct de episoadele mai puțin fericite din trecut, dar nici nu poate omite existența lor. Apreciem intervenția în faza finală a procesului dintre Curtea de Conturi și CNAS, dar nu putem să nu ne întrebăm cum de suntem aici, când pentru orice cititor mediu, fără antrenament juridic, lectura ordinelor care reglementează prețurile (și înainte, și după modificarea din 2017) arată suficient de clar că adaosul de farmacie se aplică la prețul cu ridicata (fix) și nu la prețul net de achiziție (variabil). Ca urmare, farmaciile nu au produs niciun prejudiciu nici după 2015, ele doar au respectat reglementările MS și CNAS, chiar dacă nu cred că au fost fericite cu acestea... Legea Sănătății și Legea Farmaciei au fost modificate de nu știu câte ori, ca să nu mai vorbim de puzderia de ordine de ministru pe care un medic, un farmacist sau un simplu cetățean trebuie – pentru a le citi și a le înțelege – să aloce timp prețios în fiecare lună. Suntem oare în stare de o reglementare clară și onestă, care să poată fi înțeleasă și aplicată ușor, și care să reziste în timp? Trebuie să diferențiem între principiile călăuzitoare care să rămână în picioare mai mult de bugetul anual și variabilele care trebuie ajustate periodic, rațional și echitabil, pentru bunul mers al lucrurilor și pentru adaptarea ușoară atât la circumstanțe favorabile, cât și nefavorabile. Reziliența, că tot e un termen la modă, parcă n-ar trebui testată cu orice ocazie...

În continuare trebuie acordată cea mai mare atenție viitoarelor reglementări pentru a evita să trecem dintr-o criză în alta, așa cum – din păcate – avem destule amintiri despre trecut și destule posibilități pentru viitor. Mai mult, trebuie discutat, concluzionat și acționat semnificativ și în mai multe direcții în privința ameliorării poziției farmaciei și farmacistului în sistemul de îngrijiri de sănătate din România. Aceste direcții încep cu prețul și compensarea medicamentelor (de care nu farmaciile sunt responsabile, dar cu care se confruntă constant), pot continua cu limitele abordării comerciale în domeniul medicamentului (care nu este un bun de larg consum) și cu multe alte subiecte, unul dintre primele putând fi reclama la suplimentele alimentare.

După toată această poveste, care s-a rezolvat în cele din urmă, deși nu era necesar să producă atâtea tulburări, nu trebuie să rămânem doar cu un gust amar. Kafka ar mai fi avut material de scris dacă ar fi trăit alături de noi. Nu era nevoie să tulburăm (și pe alocuri să terorizăm) toate farmaciile cu această poveste, afectând direct și indirect bunul mers al asistenței cu medicamente către pacienți, angrenând cheltuieli de timp, nervi și bani care ar fi putut avea o mult mai bună întrebuințare. Acest fapt arată pentru cei cu adevărat interesați că atât îngrijirea sănătății, cât și rolul farmacistului și farmaciei în sistemul de îngrijire a sănătății nu stau încă pe cele mai solide fundații. Viitorul profesiei ar putea arăta mai bine dacă ar fi așezat pe baze mai solide, în lipsa acestora farmacia și farmacistul fiind în pericol de dispariție sau ridiculizare. Acest posibil curs negativ nu este cu siguranță de dorit, nu doar prin prisma profesiei (deși atractivitatea profesiei de farmacist e într-o certă scădere), cât mai ales din perspectiva și în interesul întregii societăți românești.

Cu sprijinul tuturor farmaciștilor, grija pentru pacient și medicamentul nu pot lipsi din acest viitor.