În preambulul REGULAMENTULUI (UE) 2022/123 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI din 25 ianuarie 2022 privind consolidarea rolului Agenției Europene pentru Medicamente în ceea ce privește pregătirea pentru situații de criză în domeniul medicamentelor și al dispozitivelor medicale și gestionarea acestora se precizează temeiul legal al acestui act normativ cu directă aplicare în toate statele membre (SM) ale Uniunii Europene (UE), aratându-se, printre altele:

“Abordarea problemei deficitelor de medicamente constituie de mulți ani o prioritate pentru statele membre și Parlamentul European, astfel cum reiese dintr-o serie de rapoarte ale Parlamentului European, precum rezoluția Parlamentului European din 17 septembrie 2020 referitoare la penuria de medicamente – moduri de abordare a unei probleme emergente, precum și din discuțiile purtate în cadrul Consiliului Uniunii Europene. Cu toate acestea, respectiva problemă a rămas, până în prezent, nerezolvată.”

Deficitul de medicamente reprezintă așadar, de peste 10 ani, o provocare majoră pentru rețeaua Autorităților Naționale Competente (ANC) în domeniul medicamentului de uz uman din UE, care au întreprins demersuri importante în vederea îmbunătățirii raportării și comunicării. Deficitul de aprovizionare cu medicamente a constituit un subiect constant de presă la nivel național, european și internațional, având în vedere că pacientul trebuie sa fie primul considerent în dezbaterile cu privire la lipsa de medicamente pe piață și la impactul acesteia asupra stării sale de sănătate.

De menționat că Asociatia Europeana a Companiilor Euro-Farmaceutice a comandat elaborarea unui studiu ale cărui rezultate au fost cuprinse în Raportul BIRGLI, din iulie 2013. Raportul evaluează deficitul de medicamente într-un număr de piețe europene, analizând diversele cauze, care variază în funcție de piață, de timp, de produs. Concluzia evidentă care s-a desprins a fost că deficitul de medicamente pe piață este o problemă globală, existând un volum semnificativ de raportări pe această temă. Raportul BIRGLI menționează un singur element ca fiind consecvent și anume lipsa de comunicare și coordonare între toate părțile interesate afectate, reprezentate de deținători de autorizații de punere pe piață (DAPP), plătitori, distribuitori angro, distribuitori implicați în distribuția paralelă, farmacii, spitale, autorități de reglementare și control.

Trebuie evidențiat faptul că drepturile pacienților din Europa sunt consfințite prin art. 81 din Directiva 2001/83/CE care a instituit codul comunitar în domeniul medicamentului de uz uman, transpus în legislațiile naționale ale SM, respectiv în România, prin art 804 (2) Legea 95/2006 republicată, cu modificările și completările ulterioare, actul normativ de căpătâi în domeniul sănătății:

„Deținătorul unei APP și distribuitorii angro ai acelui medicament pus efectiv pe piața unui SM au obligația de a asigura, în limitele responsabilităților lor, stocuri adecvate și continue din acel medicament către farmacii și persoanele autorizate să furnizeze medicamente, astfel încât nevoile pacienților din respectivul stat membru să fie acoperite”.

Raportul BIRGLI identifică diferite cauze de deficit: imprevizibile și previzibile.

Dintre cauzele imprevizibile sunt enumerate: calamitățile naturale, problemele de fabricație, deficitul de materia primă, nerespectarea standardelor de reglementare, lipsa ambalajului, creșterea neașteptată a cererii, epidemiile, distribuția paralelă, criza financiară, măsurile de austeritate, încetarea capacității de plată.

Ca și cauze previzibile sunt menționate: capacitatea limitată de fabricație, încetarea fabricației, stocuri minime („just-in-time”), raționalizarea livrărilor/stabilirea de cote, deficitul intenționat pentru manipularea prețului, lansarea unui nou concurent, lansarea unei noi forme farmaceutice sau expirarea patentului.

Raportul analizează posibilitatea de anticipare și prevenire a acestei situații. Se arată că bunăstarea pacientului poate fi asigurată numai prin accesul la servicii optime de asistență medicală, în limita posibilităților oferite de sistemul național de finanțare a acestora. De asemenea, este esențial ca situațiile de deficit să fie anticipate și prevenite, pentru o reducere la minimum a impactului asupra pacienților.

Reducerile de preț și reducerile de cheltuieli au implicații asupra prețurilor de referință și au o influență majoră asupra deciziilor luate de fabricanți, distribuitori angro și farmacii.

Distribuția paralelă a fost și este adesea acuzată ca sursă primară de deficit al medicamentelor de pe piață. Conform studiului, diferențele semnificative de preț între diferitele piețe și măsurile de control al costurilor duc în mod invariabil la distribuție paralelă.

Stabilirea de cote pe lanțul de aprovizionare (ca reacție parțială la distribuția paralelă) reprezintă o altă cauză de deficit. În condițiile creșterii diferențelor de prețuri între piețe și ale altor măsuri de austeritate, pe majoritatea piețelor, DAPP au aplicat sisteme de cote, de obicei calculate pe baza incidenței unui anumit tratament în cadrul unei piețe specifice.

O altă cauză evidențiată de studiu a fost și modificarea legislației referitoare la ingredientele farmaceutice active (API) prin emiterea așa-numitei Directive a medicamentelor falsificate (Directiva 62/2011/UE) care prevedea, printre altele, ca, de la data de 2 iulie 2013, toate ingredientele farmaceutice de import, fabricate în țări din afara UE să fie însoțite de o confirmare scrisă din partea autorităților din țara exportatoare referitor la calitatea acestora, iar echivalența standardelor de fabricație și calitate respective cu cele în vigoare în UE să fie implementată și asigurată prin inspecții.

Raportul BIRGLI constată recurgerea la stocuri minime („just-in-time”), ceea ce se traduce prin diminuarea dramatică a acestora, în condițiile în care producătorii dețineau altădată stocuri suficiente până la 6 luni.

Reglementările UE prevăd obligațiile DAPP de a asigura necesarul adecvat de medicamente pentru acoperirea nevoilor pacientului, aceștia având și obligatia de notificare a ANC referitor la motivele de discontinuitate temporară sau permanentă în aprovizionarea piețelor farma cu medicamente din portofoliul lor.

Raportul subliniază că, în cazul în care cantitățile livrate nu sunt suficiente, un SM poate autoriza aprovizionarea:

• prin import paralel, respectiv emiterea de către ANC a autorizațiilor de import paralel-AIP (în România s-a emis OMS 1962/2008 https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/OMS%201962_2008_procedura%20AIP.pdf)
• prin emiterea autorizațiilor pentru furnizarea de medicamente pentru nevoi speciale (ANS) (în România, în baza OMS 85/2013 https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/OMS%2085_2013_norme%20ANS_v%209.02.2022.pdf)

Concluzia Raportului BIRGLI din 2013 a fost că reglementările pot preveni sau întârzia retragerea produselor de pe piață de către companii, cel puțin până la identificarea unor soluții (alte medicamente sau alți furnizori).

Se apreciază că obligarea fabricanților și distribuitorilor angro în direcția asigurării distribuitorilor ​​en detail cu cantități adecvate de medicament, aplicarea consecventă și efectivă a acestor reglementări prevăzute de directiva europeană, completate cu reglementări la nivel național și o mai bună informare și comunicare între toate părțile interesate ar putea avea ca rezultat reducerea deficitului de medicamente.

Dacă analizăm situația din România în ceea ce privește acțiunile și actele normative de monitorizare si reglementare a pieței farma, trebuie să evidențiem:

• informarea periodică a Ministerului Sănătăţii de către ANMDMR în vederea identificării unor soluţii în timp util

• emiterea OMS 502/11.04.2013 pentru aprobarea obligativității raportării lunare a vânzărilor de catre distribuitorii angro/importatorii/fabricanții autorizați a permis identificarea de către ANMDMR a DCI cu risc de discontinuitate pe piață, ceea ce într-o primă etapă, a constituit un suport atât pentru Agenție, cât și pentru MS, în cunoașterea realității pieței și respectiv a livrărilor intracomunitare. In acest fel s-a putut stabili Lista anexă a OMS 456/2013, în vederea suspendării temporare a exportului paralel al acelor DCI cu risc crescut de discontinuitate în aprovizionare, de care beneficiau asigurații în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Ordinul a fost în vigoare până în decembrie 2015. Se poate spune astfel că OMS 456/2013 a asigurat, temporar, implementarea în România a art. 804 alin (3) al Legii 95/2006 republicata:

 „(3) Măsurile pentru implementarea prevederilor prezentului articol trebuie să fie justificate prin protecţia sănătăţii publice şi să fie proporţionale cu obiectivele acestei protecţii, conform regulilor Tratatului Uniunii Europene, în special cele privind libera circulaţie a mărfurilor şi concurenţa.”

• formularea de răspunsuri de către Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR) la sesizările venite de la pacienţi, medici sau farmacişti, în legătură cu discontinuitatea în aprovizionarea pieţei farma prin adresa de e-mail lipsamedicament@anm.ro , înfiinţată la cererea Ministerului Sănătăţii (MS) în februarie 2015;
• din septembrie 2016 se furnizează răspunsuri la solicitările pacienților pe aceeași temă a lipsei medicamentelor, postate pe platforma MS http://medicamentelipsa.ms.ro/, pe baza informațiilor primite de la ANMDMR.
• Art. 81 din Directiva 2001/83/CE, transpus prin art. 804 alin (2) din Legea 95/2006 republicată, conform căruia:

„Deţinătorul unei autorizaţii de punere pe piaţă/Reprezentantul deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă pentru un medicament şi distribuitorii angro ai acelui medicament pus efectiv pe piaţă în România au obligaţia de a asigura, în limitele responsabilităţilor lor, stocuri adecvate şi continue din acel medicament către farmacii şi persoanele autorizate să furnizeze medicamente, astfel încât nevoile pacienţilor din România să fie acoperite, în condiţiile stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii”.

 In acest context, a fost emis în România:

• OMS 269/ 14 martie 2017 privind obligaţia de a asigura stocuri adecvate şi continue de medicamente

• Art. 5 al OMS 269 prevede obligația DAPP și a distribuitorilor angro de a notifica ANMDMR cu 10 zile lucrătoare înainte de efectuarea unei livrări intracomunitare (https://www.anm.ro/medicamente-de-uz-uman/notificari-livrari-intracomunitare/)

• După intrarea în vigoare a OMS 269/2017, pe adresa de e-mail lipsamedicament@anm.ro s-au putut trimite spre informare, analiză și eventual soluționare, reclamaţii de la farmacii, privind neonorarea de către distribuitorii angro parteneri a comenzilor trimise.
• OMS 269/2017 menţionează şi modalitatea prin care se poate constitui lista temporară a medicamentelor aflate sub observaţie, respectiv a medicamentelor pentru care stocul la nivel naţional a atins pragul de alertă, dar nefunctional

Emiterea OMS 269/ martie 2017 coroborată cu implementarea:

• OMS 1345/2016 din 24 nov. 2016 privind raportarea zilnică a stocurilor şi operaţiunilor comerciale efectuate cu medicamentele de uz uman din Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor autorizate de punere pe piaţă în România de către unităţile de distribuţie angro a medicamentelor, importatori, fabricanţi autorizaţi şi farmaciile cu circuit închis şi deschis, cu modificarile ulterioare a putut face posibilă, în mare masură, evitarea impactului negativ al deficitului de medicamente asupra pacientului român.

• OUG 8 din 22 februarie 2018 privind reglementarea unor măsuri în domeniul sănătății a stabilit noi sarcini pentru ANMDM si MS:
• MS poate stabili măsuri restrictive temporare, aprobate prin OMS, referitor la distributia în afara RO.
• ANMDMR trebuie să transmită rapoarte lunare către MS referitor la :
• notificarile de discontinuitate temporare si permanente anuntate de DAPP
• ieșiri efective de pe piață în luna respectivă
• semnalări de la pacienți și profesioniști pe adresa lipsamedicament@anm.ro, inclusiv cele redirecționate de pe platforma MS http://medicamentelipsa.ms.ro/
• NORME de aplicare a prevederilor articolului 703 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii referitoare la medicamentele utilizate pentru rezolvarea unor nevoi speciale, aprobate prin OMS 85/2013, cu modificările și completările ulterioare prin OMS 1.351/ 21 iulie 2021

“Art. 12¹ - (1) În termen de 3 zile lucrătoare de la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţia de specialitate, comisiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, după caz, comunică necesarul estimat pentru o perioadă de până la 12 luni de utilizare către direcţia de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii prin referat de justificare medicală.

    (2) La solicitarea direcţiei de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii, în termen de o zi lucrătoare, Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România publică pe site-ul propriu, la secţiunea dedicată, un anunţ prin care solicită distribuitorilor comunicarea către direcţia de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii a intenţiei privind obţinerea unei autorizaţii privind furnizarea de medicamente pentru nevoi speciale pentru unul sau mai multe medicamente.”

A se accesa: https://www.anm.ro/medicamente-de-uz-uman/anunturi-ans-autorizatii-pentru-nevoi-speciale-conform-oms-1351-21-07-2021/

• OMS Nr. 1.540 din 13 august 2021 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 883 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii referitoare la autorizarea punerii pe piaţă a unor medicamente necesare pe motive de sănătate publică

Art. 5 (3) ANMDMR eliberează autorizaţia de punere pe piaţă a medicamentului necesar pe motive de sănătate publică în termen de maximum 15 zile lucrătoare de la data la care solicitantul depune toate documentele prevăzute la art. 4.

Demersuri UE în problema „shortages” (deficit in furnizarea de medicamente)

In scopul gestionării la nivel UE a lipsei medicamentelor, organismul european Heads of Medicines Agencies- HMA (Sefii Agențiilor Medicamentului) și European Medicines Agency – EMA (Agențía Europeană a Medicamentului) au pus bazele unui grup operativ de lucru intitulat HMA/EMA TASK FORCE ON AVAILABILITY OF AUTHORISED MEDICINES FOR HUMAN AND VETERINARY USE (TF AAM). Acțiunile întreprinse au urmărit:

• facilitarea prevenirii, identificării, gestionării și comunicării cu privire la discontinuitățile pe piața farmaceutică a UE
• nominalizarea de către ANC și EMA de reprezentanți in reteaua SPOC (Single Point of Contact) pentru schimb de informatii referitor la disponibilitatea unor medicamente pe piata SM ale UE
• publicarea în iulie 2019 a două documente:

• Ghid pentru DAPP privind raportarea deficitului de medicamente în UE

https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-guideline/guidance-detection-notification-shortages-medicinal-products-marketing-authorisation-holders-mahs_en.pdf

• Ghid de bune practici pentru comunicarea către public cu privire la disponibilitatea medicamentelor

https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-guideline/good-practice-guidance-communication-public-medicines-availability-issues_en.pdf

Ambele documente pun bazele unei abordări îmbunătățite și armonizate a UE în raportarea și comunicarea cu privire la deficitul și disponibilitatea medicamentelor, o prioritate esențială a sănătății publice pentru rețeaua UE.

Ghidul pentru DAPP privind raportarea deficitului de medicamente în UE

• oferă îndrumări industriei farmaceutice în vederea facilitării depistării și notificării timpurii către ANC
• se bazează pe o definiție comună a termenului „deficit - shortage”: cantitatea de medicamente pe piață nu acoperă cererea la nivel național
• asigură o abordare armonizată și în timp util în detectarea și gestionarea problemelor legate de furnizarea de medicamente
• include un model de notificare privind discontinuitatea în aprovizionare de către companii

Ghidul de bune practici pentru comunicarea către public cu privire la disponibilitatea medicamentelor:

• se bazează pe un sondaj realizat in mai 2018 de TF în SM UE pentru a colecta informații despre modul în care problemele legate de lipsă și disponibilitate a medicamentelor sunt măsurate și comunicate publicului
• cuprinde principii și exemple de bune practici pentru comunicarea către public (pacienți și profesioniști din domeniul sănătății) de informații oportune, exacte și actualizate privind disponibilitatea medicamentelor și posibilitatea de continuitate a tratamentului.

Ambele documente au fost supuse unei consultări ample cu grupurile de părți interesate, inclusiv la un workshop cu mai multe părți interesate din noiembrie 2018, fiind incluse în programul de lucru HMA/EMA 2018-2020.

Intr-un comunicat de presă al EMA din 4 iulie 2019 (https://www.ema.europa.eu/en/news/medicine-shortages-eu-network-takes-steps-improve-reporting-communication) se trage concluzia:

• Problemele de deficit de medicamente și de disponibilitate sunt complexe, fără soluții rapide.
• Autoritățile de reglementare în domeniul medicamentului sunt doar unul dintre numeroșii actori implicați în problemele de disponibilitate, cu toate acestea joacă un rol important în prevenire și management.
• Prin reunirea experților din diverse SM ale UE, activitatea grupului operativ pune bazele unei abordări îmbunătățite și armonizate a UE în abordarea problemelor legate de disponibilitatea medicamentelor.

Având în vedere impactul major al fenomenului deficitului de medicamente asupra sănătății publice, care continuă să se manifeste pe piața farmaceutică din UE și necesitatea imperioasă de asigurare a unui nivel ridicat de protecție a sănătății umane printr-o monitorizare si coordonare adecvată a măsurilor ce trebuie întreprinse în această direcție, în ianuarie 2022 s-a emis:

REGULAMENTUL (UE) 2022/123 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI din 25 ianuarie 2022 privind consolidarea rolului Agenției Europene a Medicamentului în ceea ce privește pregătirea pentru situații de criză în domeniul medicamentelor și al dispozitivelor medicale și gestionarea acestora (https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/Regulamentul%20UE%202022_123_25.01.2022_consolidare%20rol%20EMA%20pentru%20pregatire%20situatii%20de%20criza%20de%20medicamente%20si%20DM.pdf).

Comunicatul de presă al EMA din 7 martie 2022 (https://www.colegfarm.ro/noutati/comunicat-ema-regulamentul-privind-mandatul-prelungit-al-ema-devine-aplicabil) aduce precizări importante:

“Regulamentul care consolidează rolul EMA (regulation reinforcing EMA’s role) în pregătirea și gestionarea situațiilor de criză a medicamentelor și dispozitivelor medicale devine aplicabil începând cu 1 martie 2022. Acesta pune pe o bază permanentă unele dintre structurile și procesele stabilite de EMA în timpul pandemiei de COVID-19, în timp ce încredințează câteva sarcini noi Agenției.

EMA este acum responsabilă de monitorizarea deficitului de medicamente (medicine shortages)  care ar putea duce la o situație de criză, precum și de raportarea lipsei de medicamente critice în timpul unei crize.”