Există profesii în care rutina oferă un anumit confort. Știi aproximativ ce vei face mâine, legislația nu se modifică în timp ce bei cafeaua de dimineață, iar programul informatic nu reprezintă un partener de lucru cu personalitate proprie. Farmacia comunitară din România nu face parte, “din fericire”, dintre aceste profesii monotone.

În ultimii ani s-a vorbit mult despre transformarea rolului farmacistului comunitar. Farmacistul viitorului ar trebui să fie mai aproape de pacient, să ofere servicii farmaceutice, să contribuie la prevenție, să urmărească aderența la tratament, să identifice problemele legate de medicație și să devină un partener tot mai important al medicului în managementul pacientului.

Sună foarte bine, nu-i așa?

Există doar o mică problemă: farmacistul viitorului trebuie să supraviețuiască mai întâi farmaciei prezentului. Iar ultimii ani sunt o demonstrație destul de convingătoare.

Ultimele luni au oferit din nou farmacistului ocazia de a-și demonstra remarcabila capacitate de adaptare: prețuri modificate, reguli fiscale noi, prescripții electronice ajustate, versiuni succesive ale programelor de raportare, discuții despre termenele de decontare, modificări legislative și, peste toate acestea, activitatea aceea oarecum “tradițională” pentru care a fost inventată profesia de farmacist: eliberarea medicamentelor și consilierea pacientului.

Farmacistul din România lucrează astăzi la intersecția dintre profesie, comerț, administrație și informatică. Trebuie să cunoască medicamentul, dar și prețul lui maximal. Trebuie să înțeleagă pacientul, dar și mesajul de eroare transmis de SIUI. Trebuie să urmărească tratamentul, dar și ultima modificare legislativă. Trebuie să asigure continuitatea terapiei, dar și continuitatea fluxului financiar al farmaciei.

În facultate îi spunem simplu asistență farmaceutică. În practică începe să semene, uneori, cu un concurs de supraviețuire administrativă în care premiul este dreptul de a continua să faci același lucru și a doua zi.

Digitalizarea ar fi trebuit să simplifice activitatea farmaciei. Și, în multe privințe, a făcut-o.

Numai că digitalizarea are o condiție discretă, despre care vorbim mai rar: sistemul digital trebuie să funcționeze. Pacientul care vine cu o prescripție compensată nu este interesat de infrastructura informatică a CNAS. Și este corect, nici nu ar trebui să fie. Pentru pacient lucrurile sunt simple: medicul i-a prescris un medicament, farmacia îl are, deci ar trebui să îl poată elibera.

Între aceste trei elemente aparent banale există însă o lume întreagă de validări, verificări, raportări și comunicări cu sistemul.

Când totul funcționează, nimeni nu observă, și toți suntem fericiți. Când nu funcționează, farmacistul devine purtătorul de cuvânt neoficial al infrastructurii informatice naționale. „Nu merge sistemul” este probabil una dintre frazele pe care niciun farmacist nu și-a imaginat, atunci când era încă student, că le va pronunța atât de des.

Și este o poziție ingrată. Pacientul este în fața lui. Serverul nu. Serverul este vinovatul virtual, în timp ce nemulțumirea are o adresă fizică foarte clară: oficina farmaciei. Este probabil forma cea mai pură de medicină bazată pe dovezi: dovada fiind mesajul de eroare de pe monitor.

Actualizarea informatică este firească. Mai puțin firesc este că, după suficienți ani de digitalizare, funcționarea normală a sistemului continuă uneori să fie percepută în farmacie nu ca o caracteristică tehnică, ci ca un eveniment fericit.

Problema decontărilor a revenit și ea în atenția publică în ultimele luni. CNAS anunța în iulie că plățile pentru medicamente au ajuns „la zi”, o normalizare binevenită după perioadele în care întârzierile au pus o presiune serioasă asupra farmaciilor. Situația este, fără îndoială, mai bună decât în perioadele în care întârzierile deveniseră aproape parte a mecanismului de finanțare a sistemului. Atât de mult încât problema a depășit între timp granițele țării, întârzierile istorice la plata medicamentelor ajungând în atenția instituțiilor europene.

Expresia „la zi” merită însă privită și din perspectiva celui aflat de cealaltă parte a mecanismului. Farmacia cumpără medicamentul de la distribuitor. Îl plătește într-un termen contractual. Îl eliberează pacientului compensat sau gratuit. Apoi așteaptă decontarea. În esență, farmacia finanțează pentru o perioadă accesul pacientului la medicamente.

Nu este neapărat o problemă dacă mecanismul este predictibil. Devine însă una atunci când predictibilitatea dispare. Distribuitorul acceptă cu greu drept instrument de plată promisiunea că „probabil intră banii de la Casă”. Banca, surprinzător, nici atât.

Farmacia comunitară ajunge astfel să îndeplinească încă o funcție care nu apare foarte clar în definițiile profesiei: aceea de microinstituție de credit pentru sistemul public de sănătate. Dobânda este, firește, zero. Solidaritatea profesională există, dar trebuie să aibă și ea limite rezonabile.

La toate acestea se adaugă modificările succesive ale prețurilor. Prețul medicamentului este reglementat, ceea ce este firesc pentru un produs cu o asemenea importanță socială. Numai că farmacia lucrează cu stocuri reale, cumpărate la prețuri reale, în anumite momente.

CANAMED-ul, în schimb, nu are stoc. El are Excel. Diferența pare minoră până în momentul în care prețul se modifică.

Produsul aflat pe raftul farmaciei a fost cumpărat ieri într-un anumit context economic. Astăzi trebuie vândut conform noilor reguli. Contabilitatea privește trecutul. Reglementarea privește prezentul. Farmacistul se află între ele și privește siderat factura.

În literatura de specialitate fenomenul probabil poate fi descris mai elegant. În viața reală se numește pierdere.

Creșterea TVA la medicamente de la 9% la 11% și, mult mai brutal pentru zona comercială adiacentă medicamentului, creșterea TVA pentru suplimentele alimentare de la 9% la 21% s-au suprapus peste inflație și peste o scădere evidentă a disponibilității consumatorului pentru achizițiile considerate neesențiale.

În limbaj economic vorbim despre ajustarea comportamentului de consum. În farmacie lucrurile sunt mai simple: pacientul întreabă cât costă, se gândește puțin și spune: „Atunci numai medicamentele de pe rețetă”.

Și pacientul? Aici apare problema adevărată.

Fiecare minut consumat cu o procedură inutil de complicată este un minut care nu mai poate fi folosit pentru pacient. Fiecare raportare redundantă, fiecare blocaj informatic, fiecare neclaritate legislativă și fiecare operațiune administrativă transferată către farmacie consumă exact aceeași resursă pe care declarăm că dorim să o folosim pentru dezvoltarea serviciilor farmaceutice: timpul farmacistului.

Nu putem cere simultan farmacistului să devină clinician, educator pentru sănătate, specialist în farmacovigilență, manager, contabil, expert în legislație, operator PIAS și amortizor social pentru toate disfuncționalitățile sistemului.

Și totuși sistemul funcționează. Pacientul intră în farmacie și, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, pleacă având tratamentul și explicațiile necesare. Din exterior pare simplu.

Poate acesta este chiar succesul și, simultan, problema farmaciei comunitare: reușește prea bine să ascundă complexitatea din spatele unui gest aparent banal – eliberarea unei cutii de medicamente.

În spatele acelei cutii se află prescripția, compensarea, prețul maximal, prețul de referință, disponibilitatea produsului, distribuitorul, termenul de plată, TVA-ul, CANAMED-ul, SIUI-ul, SIPE-ul și legislația.

Farmacia este o profesie foarte bine reglementată. Poate prea bine. Și trebuie să rămână un domeniu strict reglementat. Lucrăm cu medicamente, iar greșelile pot avea consecințe grave.

Dar există o diferență între reglementare și birocrație. Prima protejează pacientul. A doua protejează hârtia care demonstrează că pacientul a fost protejat. Uneori avem impresia că sistemul românesc de sănătate preferă a doua variantă, probabil pentru că este mai ușor de arhivat.

Am devenit foarte buni la a demonstra că am făcut ceea ce trebuia să facem. Atât de buni încât uneori demonstrația riscă să dureze aproape cât activitatea propriu-zisă.

Discutăm despre servicii farmaceutice moderne, vaccinare în farmacie, screening, monitorizarea pacienților cronici, educație pentru sănătate și extinderea competențelor profesionale. Toate sunt direcții corecte. Dar înainte de a mai pune ceva în fișa farmacistului ar trebui poate să avem curajul să scoatem ceva.

Să eliminăm raportările care dublează informații deja existente. Să construim sisteme informatice suficient de robuste încât funcționarea lor să nu constituie știre. Să avem reguli financiare predictibile. Să oferim perioade rezonabile de implementare atunci când modificăm proceduri.

Și, mai ales, să evaluăm fiecare nouă obligație administrativă printr-o întrebare extrem de simplă: ajută aceasta pacientul sau doar sistemul? Dacă răspunsul este „sistemul”, poate că sistemul ar trebui să și-o rezolve singur.

Am construit în jurul actului farmaceutic un sistem atât de complex încât există riscul să confundăm buna funcționare a procedurii cu buna funcționare a profesiei.

Farmacia nu este CANAMED. Nu este PIAS. Nu este contractul cu casa de asigurări și nici ultima versiune a unei aplicații instalată vineri seara. Toate acestea sunt instrumente.

Farmacia începe în momentul în care un pacient intră pe ușă cu o problemă și găsește în fața lui un profesionist capabil să îl ajute. Ar fi bine ca, printre următoarele reforme, actualizări, digitalizări și modificări legislative, să nu se uite tocmai acest detaliu.

Iar dacă vrem cu adevărat o farmacie modernă, poate că prima reformă nu trebuie să fie introducerea unei noi atribuții profesionale. Poate trebuie pur și simplu să îi redăm farmacistului timpul necesar pentru a fi farmacist.

Prof. dr. Hancu Gabriel
Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie “George Emil Palade” din Tîrgu Mureș
Facultatea de Farmacie, Disciplina Chimie farmaceutică