Marian Pană

Există o întrebare la care este nevoie sa răspundem: ce ne propunem -ca stat- să facem în direcția finanțării medicamentelor?
Pentru o înțelegere cuprinzătoare și exactă a problematicii medicamentului trebuie citite și articolele “Despre clasificarea medicamentelor“ și “Din ce trăiește farmacia comunitară“.
O precizare: nu detaliez despre produsele OTC -medicamente, suplimente alimentare, dispozitive medicale si alte produse care -in general- se eliberează fără prescripţie medicală deoarece plata acestor produse este suportată integral de către pacienți/consumatori.
Acest articol poate sa pară plictisitor dar subiectul finanțării medicamentelor este de interes pentru mulțe persoane. Mai devreme sau mai târziu ne lovim -aproape toți- de această problemă.
Revin la medicamentele care se eliberează cu prescripţie medicală (se mai utilizează -în practică- si denumirea de medicamente Rx) pentru că ele ne interesează în cel mai înalt grad.
Cele mai multe dintre medicamentele Rx sunt finanțate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Medicamentele ori se eliberează -ca atare- în ambulatoriu ori intră în costul serviciilor medicale spitalicești.
Un singur comentariu despre serviciile medicale spitalicești si anume alocarea bugetară pentru medicamente, materiale sanitare etc este nevoie -în cel mai pesimist scenariu- să se mențină la valorile actuale, mai ales în contextul creșterilor salariale anunțate. Altfel o să fie -realmente- un haos.
M-am gândit -pentru claritate- sa elaborez câteva tabele. Primul tabel este conform cu H.G. 720/2008, modificat prin H.G. 741/2015: “Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale prevăzută la alin. (1) este alcătuită din sublistele A, B, C şi D. Sublista C are în componenţă secţiunile C1, C2 şi C3.”:

D.C.I. = Denumire comună internațională
PR = preț referință
Un al doilea tabel prezintă “clasificarea” cu care lucrează CNAS când face vorbire despre finanțarea medicamentelor
Cunoasteți dar prefer să repet: după o anumită perioadă de timp medicamentelor inovative le expiră protecția patentului si pot sa apară -pe piață- medicamentele generice -care au prețuri mai mici- și cu care poti să tratezi mai mulți pacienți. Discuția e prea pasională, lungă și complicată.
Mi s-a părut util sa detaliez PNS (programele naționale de sănătate) -preluate de pe site-ul CNAS- la care se utilizează medicamentele din sublista C2, pentru tratamentul bolilor din aceste PNS-uri:

Două aspecte o să auziți -în permanență- când se discută despre finanțarea medicamentelor:

• profitul companiilor farmaceutice (altfel spus au de unde să mai reducă prețurile medicamentelor)
• cu cât a crescut -de la înființarea CNAS- bugetul alocat medicamentelor (uitându-se baza -realmente mică- de la care am plecat)

Este un mod de a vedea si analiza lucrurile dar nu este cel care ne trebuie pentru rezolvarea problemei.


Iată cum arată finanțarea medicamentelor, în ambulatoriu, între anii 2008-2018:



Sursa: Rapoarte anuale CNAS

• “n.a. = not available“
• nu există incă execuția (=plăți) pe anul 2017

Observații (la cifrele din tabel):

• bugetul alocat pentru medicamentele cu și fără contribuție personală este in scădere de 5 (cinci) ani; genericizarea medicamentelor are un rol în scăderea costurilor, dar se alocă sume din ce in ce mai mici pt aceste medicamente
• prin acest buget se trateaza bolile “clasice“: cardiovasculare, gastro-intestinale, pulmonare etc de care suferă milioane de oameni
• defalcarea între medicamentele cu contribuție personală (sublistele A, B, D) și medicamentele fara contribuție personală (sublista C: secțiunile C1 si C3) era un lucru bun (s-a facut până in anul 2010 și ar fi bine să se revină) deoarece analizele pertinente îți relevă anumite aspecte de care trebuie să ții cont in fundamentarea strategiei si a planificărilor viitoare de finanțare
• este foarte bine că a crescut -semnificativ- alocarea pt medicamentele pentru bolile cronice (cu risc crescut), utilizate în PNS, adică sublista C, secțiunea C2; (de ex. cancer, diabet, boli rare, transplant, HIV-SIDA etc)

Care este linia bugetară -din bugetul CNAS- utilizată pt plata medicamentelor cost-volum-rezultat și a medicamentelor cost-volum? Înțeleg că sunt credite de angajament, dar nu este o explicatie suficientă.
Nu doresc să mă refer la estimările privind finanțarea medicamentelor pentru anii 2019-2021 din Legea Bugetului de Stat -pe anul 2018- întrucât am descoperit că există destule aspecte problematice.
Suplimentar nu ar fi de dorit să ajungem sa trăim dileme etice de genul: tratăm un număr foarte mare de pacienți cu o sumă mică, respectiv un număr mic de pacienți cu o sumă mare. Oricum se va ridica -în viitor- această problemă care are un potențial “exploziv“ imens.
De asemenea trebuie avut in vedere că numărul de pacienti diagnosticați cu boli grave și/sau rare va crește, iar finanțarea pentru medicamentele aferente sublistei C, secțiunea C2 va fi nevoie să fie crescută. Medicamentele viitoare din sublista C, secțiunea C2 vor fi din în ce mai scumpe.
Tendința firmelor inovatoare este sa caute soluții pentru aceste boli care afectează subseturi de populație (plecând de la boli rare -cateva zeci de persoane-, trecând prin neoplasme unde sunt sub tratament aprox. 130.000 de persoane si încheind cu diabetul zaharat -aproape milionul de persoane sub tratament).
Medicamentele cost-volum și cost-volum-rezultat se adreseză tot unor boli grave sau rare precum și unor boli grave, cu mare impact în populație (de ex. hepatita C). Medicamentele dezvoltate de firmele farmaceutice pentru aceste boli sunt/vor fi scumpe sau extrem de scumpe.
Sunt soluții de a avea acces la astfel de medicamente. Iar “montajul“ financiar este dificil, dar nu imposibil.
Nu cunosc nici o firmă farmaceutică care vrea să se retragă de pe piața farmaceutică locală. Cu toate că cei trei termeni: predictibilitate, sustenabilitate, transparență ridică -unora- probleme de înțelegere.
A prezenta producătorii de medicamente drept “santajiști“ dovedește o neînțelegere a fenomenului. Producătorii de medicamente nu sunt organizații caritabile ci au statut de societăți comerciale, iar scopul final al oricărei societăți comerciale este profitul.
Trebuie să recunosc că cele două crize referitoare la vaccinuri si imunoglobuline m-au lăsat “paf“. Nu cunosc -și am peste 20 ani de experiență în piața farmaceutică- o țară europeană care sa fi avut/aibă astfel de probleme acute de disponibilitate pentru aceste produse. Nu este nici măcar o problemă de finanțare ci -strict- o problemă de planificare (a aprovizionarii). Pentru aceste tipuri de produse, ca de altfel pentru toate medicamentele, trebuie să fie totul stabilit clar -cu cel puțin doi ani în avans- și prezentat decidenților. Ca -după aceea- să urmezi pașii necesari a fi parcurși. Nici nu doresc să mă refer la implicațiile umane -dramatice- ale fenomenului pentru că nu am ce să comentez.
Bineînțeles trebuia/trebuie să te gândești -ca stat- la o producție locală pentru aceste produse. Chiar dacă procesul va dura câțiva ani si vor fi necesare resurse financiare serioase. Nu se pune problema lui “dacă“ ci “când“.
Soluții
Trebuie să-i tratăm pe toți cei aflați în suferință, iar pentru aceasta trebuie alocări bugetare mai mari.
Din punctul meu de vedere ar trebui eliminată coplata pt medicamentele din sublistele A si B dacă tot vrem să ne ajutăm -cu adevărat- semenii.
Pentru indicatorul medicamente/PIB (produs intern brut) în țările dezvoltate acesta trece de 1%, iar în țările -mai puțin- dezvoltate (cum este cazul României) sunt pe la 2%. Este un scenariu ideal, dar fiind realist am utilizat un scenariu posibil: 1,8% din PIB.
Aveti mai jos un tabel -cum văd eu- finanțarea medicamentelor {(cu și fără contribuție personală; pentru bolile cronice (cu risc crescut), utilizate în PNS; cost-volum-rezultat și cost-volum)} în ambulator, în anii viitori:
*PIB estimare = creștere 5% in anul 2018, respectiv creștere 3% in anii următori (chiar sunt optimist)
Aveți mai jos situația financiară -pe anul în curs- conform bugetului aprobat.
Utilizând tabelele de mai sus și aplicând una dintre ipoteze (ideal, posibil) se obține un tablou de finanțare al categoriilor respective de medicamente în anii următori.
Și un cuvânt -la final- despre finanțarea medicamentelor în cadrul serviciilor medicale spitalicești. Cheltuielile cu medicamente din totalul cheltuielilor serviciilor medicale spitalicești ar trebui sa fie în intervalul 18%-20% (evident la medicamentele ce se acordă pacientilor internați, adăugând și cele câteva PNS-uri ce se alocă la farmacia de spital; în funcție de de tratamentul medicamentos -aferent tipului spitalului- acest procent poate fi mai mic sau mai mare).
În concluzie, este nevoie -într-adevăr- de o gândire prospectivă pentru a putea răspunde adecvat provocărilor complexe si complicate legate de finanțarea medicamentelor.