Am lucrat pe modelul articolului de anul trecut. Am făcut modificările și adăugarile pe care le-am perceput ca fiind importante. Evident, mă interesează în mod deosebit cifrele și situațiile legate de medicamente si farmacii.

Articolul de față face referire la datele publicate în raportul anual al CNAS (Casa Națională de Asigurări de Sănătate) aferent anului 2023. Nu am avut mult de elaborat întrucât seamănă cu raportul anual anterior. Lucruri bune și mai puțin bune înțelegând prin aceasta neprezentarea unor date farmaceutice absolut necesare și nedefalcarea adecvată a unor cheltuieli. Fără transparența adecvată la cheltuieli este dificil să înțelegi dacă se cheltuiesc în modul cel mai eficient posibil banii din contribuțiile asiguratilor.

Dintr-un articol anterior, pe aceeași temă: „Probabil sunt unul dintre puținii cetățeni care este interesat sa citească aceste rapoarte anuale. Mă interesează cum se folosește contribuția noastră la asigurările de sănătate (CASS), deci cum sunt cheltuiți banii asiguraților. În primul rând mă interesează cum este asigurată finanțarea medicamentelor.”

Din Cuvânt Înainte al raportului, vă spicuiesc:

„Anul 2023 a adus schimbări majore în activitatea CNAS și a întregului sistem de asigurări sociale de sănătate. La momentul în care a intrat în vigoare noul Contract-cadru (1 iulie 2023) s-a vorbit despre acesta, pe drept cuvânt, ca despre un act normativ cu noutăți reformatoare. Principala noutate a fost extinderea la persoanele neasigurate a serviciilor de prevenție și de depistare precoce a bolilor acordate de medicii de familie, ajungându-se astfel ca, în principiu, întreaga populație a țării să poată beneficia de aceste servicii în mod gratuit.

Creșterile semnificative de cheltuieli din FNUASS au fost generate de extinderea pachetelor de servicii medicale pentru pacienții români. Astfel, plățile pentru medicamente compensate au fost cu circa o treime mai mari în anul 2023 decât în anul 2022. O creștere similară s-a înregistrat și la analizele și investigațiile medicale în ambulatoriu. Pentru asistența medicală primară, creșterea a fost de aproape 16%, iar pentru asistența medicală clinică de specialitate în ambulatoriu, de aproape 12%. Procente mai mari de creșteri, de peste 40%, s-au înregistrat la asistența medicală stomatologică și la îngrijirile la domiciliu, însă în condițiile în care sumele alocate respectivelor capitole de cheltuieli sunt relativ mici.

Aceste creșteri au dus spre finalul anului 2023 la dificultăți în decontare, în mare măsură depășite cu susținerea Guvernului și a Ministerului Finanțelor, CNAS continuând să rămână o instituție menită să asigure echilibrul și stabilitatea necesare sistemului medical din România, dar și siguranța de care au nevoie pacienții.

Tot în atenția publică se află, într-un mod nedorit, platforma informatică a CNAS. După aproape două decenii de la punerea în funcțiune, nucleul acestei platforme, SIUI, a ajuns subdimensionat și depășit tehnologic în raport cu necesitățile actuale. Nu numai numărul utilizatorilor acestui sistem a crescut treptat, ci și volumul de informații care trebuie procesate și stocate de sistem. Din acest motiv, la orele de vârf, timpii de răspuns ai SIUI au crescut semnificativ, fenomen perceput de utilizator drept „blocaj” sau „nefuncționalitate”. În realitate, în nici un moment (cu excepția opririlor programate) sistemul informatic nu a fost nefuncțional, ci disfuncțional, în sensul că funcționarea lui nu a fost în parametrii optimi. Dincolo de soluțiile de moment aplicate în perioada de disfuncționalitate de la finele anului 2023, la ora actuală este în lucru un amplu proiect de redimensionare și retehnologizare a PIAS, care țintește ca dintr-o platformă cu module construite la momente diferite, de echipe diferite, în maniere diferite, aceasta să devină un tot unitar.

Disfuncționalitățile PIAS au pus într-un con de umbră și finalizarea unui alt proiect informatic în anul 2023, cel al Sistemului Integrat de Management în Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate (SIMSASS). Acesta permite prelucrarea uriașei cantități de date acumulate în PIAS, în scopul elaborării de rapoarte, analize, studii care să stea la baza consolidării capacităţii instituţionale a CNAS şi a planificării strategice eficiente, respectiv la baza elaborării de politici publice bazate pe dovezi”.

Îmi exprim speranța (de peste 20 ani) că se dorește, în mod real, inversarea ”piramidei serviciilor medicale”, adică dinspre spital spre ambulator. Dacă te uiți cu atentie la cifrele din tabelul de mai jos și le interpretezi corect realizezi că asistența medicală spitalicească (servicii medicale în unități cu paturi) reprezintă prea mult din cheltuielile FNUASS (fondul național unic de asigurări sociale de sănătate) în anii 1999-2023.

Cifra de 12.399,1 mld. lei din anul 2023 constituie Titlul VI.Transferuri între unități ale administrației publice ceea ce -conform legii bugetului de stat- este reprezentat de Transferuri din bugetul FNUASS către unitățile sanitare pentru acoperirea creșterilor salariale.

Cand te uiti la cifre, esti multumit când vezi că începem să ne apropiem de ceea ce trebuie în procente (ținta ar trebui să fie <40%).

Dacă nu știm ce trebuie făcut pentru inversarea ”piramidei serviciilor medicale” este nevoie să ne uităm la alte tări europene. Asa cum am spus intr-un alt articol: nu trebuie să reinventăm roata. Este de dorit ca destule proceduri medicale care se fac acum în spital să se realizeze în ambulator. Sunt destule proceduri medicale care se pot face în ambulator și astfel spitalul se poate degreva de anumite activităti si se poate focaliza pe ce știe cel mai bine să facă. Pur și simplu, ne trebuie o politică înțeleaptă astfel încât să creștem cheltuielile în ambulator pentru serviciile medicale, dentare și farmaceutice ca să putem oferi beneficii adecvate asiguraților. Este nevoie să ajungem să fim internați în spital numai dacă problemele de sănătate o impun cu necesitate. Este mai ieftin pentru sistem și mult mai confortabil pentru noi -ca pacienți- să ne rezolvăm problemele de sănătate în ambulator.

Vă reamintesc care sunt sursele de formare (“alimentare”) ale FNUASS si valoarea lor procentuală:

Iată ce ne spune -cf tabelului de mai jos- legea bugetului de stat din anul 2024, pt anul în curs și previziunea bugetară (estimări pt anii 2024, 2025, 2026):

Comparând cele două tabele nu pot spune decât atât: complet nerealist!

Nu trebuie decât să ne uităm la două elemente: contribuții asigurați si subvenții de la bugetul de stat și ne dăm seama că estimările pentru anii viitori n-au un suport real.

Ca să știm despre ce vorbim: creșterea sau scăderea unor elemente în valori procentuale pare mică, dar înseamnă miliarde de lei în valoare absolută.

De asemenea, vă aduc aminte că execuția FNUASS a plecat de la 1.838,6 mld lei (>1 mld. Euro) în anul 1999 si a ajuns la 59.716.5. lei (> 12 mld. Euro) în anul 2023.

Înainte de a trece la medicamente, vă prezint câteva date generale care sunt utile și de interes.

Număr asigurați

Datele sunt din Anexa 3 (p. 176-178) a raportului CNAS pentru anul 2023:

Un aspect de adăugat și de gândit pentru viitor: dacă numărul de asigurați care-și plătesc contribuția rămâne la un pic peste 6 milioane înseamna că nu avem viitor. Dacă decidem să fie asigurați, prin efectul diverselor legi, cam 13 milioane de cetățeni este “perfect”, cu un singur amendament: să fie asigurate, în mod clar si transparent, fondurile (echivalentul contribuțiilor de asigurări de sănătate) pentru aceștia.

Date medicale

Vă prezint câteva cifre „medicale” din raportul CNAS pentru anul 2023:

De asemenea, este bine să știm despre câteva proiecte finalizate sau în derulare, cu finanțare din fonduri externe nerambursabile (p. 44-47):

• „Proiectul informatic Sistem Integrat de Management în Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate (SIM-SASS).
• Redimensionarea, standardizarea și optimizarea PIAS – Componenta C7 – Transformare digitală –PNRR.
  Obiectiv proiect: transformarea PIAS dintr-un sistem modular cu funcționalitate fragmentată într-un sistem e-health ce funcționează ca un tot unitar, deservind nu doar plătitorul din sistemul de sănătate (CNAS), ci mai ales furnizorii de servicii medicale și asigurații.
  Obiectivul general al proiectului este realizarea PIAS, pe bază de soluții tehnologice actuale și pe baza unei reproiectări complete, rezultată și din viziunea europeană asupra domeniului sănătății, standardizarea și actualizarea acesteia la necesitățile actuale impuse de numărul efectiv al conexiunilor și de cerințele de prelucrare a datelor, prin atingerea unor obiective specifice, precum:
  - asigurarea unei funcționări optime și performante prin refacere pe bază de soluții noi și pe baza unei reproiectări complete;
  - integrarea și interoperabilitatea cu sistemele naționale de date cu care interacționează sistemul de sănătate;
  - implementarea prevederilor regulamentelor europene și a funcționalităților necesare schimburilor de date cu alte sisteme de sănătate din UE”.
  
  Am înțeles că se preconizează că PIAS să fie funcțional în trim. III/2026.
• „e-Istoricul de sănătate” -dosarul electronic de sănătate al pacientului. (Program Sănătate).

Medicamente

Este specificat la p. 27: „În anul 2023 au fost încheiate 2.713 contracte de către casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, având în structură un număr de 8.001 farmacii”.

Plățile efectuate pentru medicamente -p. 56- în anul 2023 au fost:

Medicamente cu cu și fără contribuţie personală

Din medicamentele cu și fără contribuție personală fac parte DCI-urile (cu medicamentele aferente) din sublistele: A, B, C (subsecțiunile C1 și C3), D. Tot aici se alocă și plățile pentru DCI-urile aferente medicamentelor din contractele cost/volum/rezultat (CVR).

În raportul CNAS (p. 63) se precizează: „Din creditele bugetare aprobate la 31 decembrie an 2023, la paragraful medicamente cu și fără contribuţie personală – activitatea curentă, a fost decontat consumul de medicamente din perioada august 2022 – parțial septembrie 2023. Potrivit termenelor de plată prevăzute de actele normative în vigoare, în anul 2023 trebuia decontat integral consumul de medicamente eliberate în luna septembrie 2023. Plăţile efectuate pentru medicamente cu și fără contribuţie personală, în sumă de 7.652.923………..

Având în vedere modificarea termenului de plată, începând cu consumul de medicamente cu și fără contribuție personală aferent lunii iunie 2023, de la 90 de zile, cu până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii, comparativ cu aceeași perioadă a anului 2022, plăţile pentru medicamente cu și fără contribuție personală în perioada ianuarie-decembrie a anului 2023 au crescut cu 30,75%, respectiv cu 1.799.744 mii lei.”

Dintr-un articol anterior: “Mă gândesc la termenul de plată din alte țări si realizez -cu tristețe- cât de departe suntem. În acest context, sunt probleme majore ca să reușești să asiguri viabilitatea financiară a farmaciei comunitare“.

Ce ne (mai) spune raportul CNAS (p. 65): „Consumul mediu lunar de medicamente (nota autorului – cu contribuție și fără contribuție personală) înregistrat în perioada ianuarie-decembrie a anului 2023 a fost de 496.292 mii lei.”

Medicamentele aferente bolilor cronice (cu risc crescut), utilizate în programele naționale de sănătate curative (PNSC)

Aici se găsec medicamentele aferente DCI-urilor din sublista C, sectiunea C2.

Conform celor mentionate la pag. 66, Plăţile efectuate până la data de 31 decembrie 2023 la paragraful „Medicamente pentru boli cronice cu risc crescut utilizate în programele naţionale de sănătate cu scop curativ” au fost în sumă de 9.982.072 mii lei.

În perioada ianuarie-decembrie a anului 2023 plăţile efectuate în acest domeniu de asistență medicală au avut în vedere decontarea facturilor de medicamente și materiale sanitare aferente programelor naţionale de sănătate curative, înregistrate în contabilitatea caselor de asigurări de sănătate în perioada octombrie 2022–parțial septembrie 2023.

Dintr-un articol anterior, pe aceeași temă: “Nu am înțeles niciodată de ce nu se prezintă situația privind dinamica lunară a consumului de medicamente pentru bolile cronice (cu risc crescut) utilizate în PNS (programe naționale de sănătate).” Această problemă persistă de ani buni. Deci, nu putem face o analiză comparative între consum și plăți.

„Comparativ cu aceeaşi perioadă a anului 2022, plăţile la medicamente pentru boli cronice cu risc crescut utilizate în programele naţionale de sănătate curativă în perioada ianuarie-decembrie a anului 2023 au fost cu 2.568.970 mii lei mai mari, respectiv cu 34,65%.”

Tot aici se alocă și plățile pentru DCI-urile aferente medicamentelor din contractele cost/volum(CV).

Medicamente CV/CVR (cost-volum/cost-volum-rezultat)

În raportul CNAS (p. 28, 64) se precizează: „Conform art.10, alin.(2) din Legea nr.368/2022 privind bugetul de stat pe anul 2023 cu modificările și completările ulterioare, în anul 2023 se autorizează CNAS să negocieze şi să încheie contracte cost-volum/cost-volum-rezultat în limita sumei de 4.300.000 mii lei.

În anul 2023, în suma prevăzută în Legea nr 368/2022-Legea bugetului de stat pe anul 2023, în limita căreia CNAS a fost autorizată să negocieze și să încheie contracte cost volum/cost volum rezultat, au fost negociate și încheiate 55 contracte cost volum/cost volum rezultat (din care 45 contracte cost volum și 3 contract cost volum rezultat urmare a reluării procesului de negociere) și renegociate, urmare a Deciziilor de adăugare emise de ANMDMR un număr de 5 contracte cost volum. Medicamentele aferente celor 7 noi contracte cost volum nu au fost incluse în anul 2023 în Lista aprobată prin HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

Un număr de 12 contracte cost volum căror termen de valabilitate expira în perioada august-noiembrie 2023, au fost prelungite prin acte adiționale până în luna decembrie 2023, în condițiile în care limita până la care CNAS a fost autorizată să negocieze și să încheie contracte cost volum/cost volum rezultat în anul 2023 nu a fost modificată prin suplimentare. De cele 48 DCI-uri ce fac obiectul celor 45 contracte cost volum și 3 contracte cost-volum-rezultat pentru care în anul 2023 s-a reluat procesul de negociere în vederea derulării acestora pe perioada 2023-2024 pot beneficia de tratament un număr de 1.983.722 pacienți eligibili.

În anul 2023 numărul pacienților care au beneficiat de medicamentele inovative ce fac obiectul contractelor cost volum aflate în derulare în această perioadă a fost de 426.969 persoane, în creștere cu 30% față de numărul beneficiarilor din anul 2022

Creditele bugetare aprobate la 31 decembrie an 2023 au fost în sumă de 1.567.013 mii lei din care au fost efectuate plăți în sumă de 1.566.449 mii lei.”

Nu sunt lămurit unde se alocă cheltuielile pt sublista E – secțiunea E1 si secțiunea E2.

Aveți mai jos un tabel care vă prezintă programele naționale de sănătate curative (PNSC) -p. 32-33- finanțate de CNAS:

Sunt prezentate pe larg: finanțarea, numărul de pacienți precum și alte variabile utile din PNSC-uri (Anexa 2, p. 171-175).

De asemenea, sustin de câțiva ani, că este nevoie -neapărat- să fie prezentat un tabel în rapoartele CNAS din anii următori astfel încât să înțelegem cum putem interpreta politica de compensare a medicamentelor:

Este absolut necesar să avem mai multe date despre medicamente în rapoartele CNAS.

Dacă nu cuantificăm rezultatele, nu realizăm nimic. Daca mâine, printr-o minune, s-ar adăuga 10 miliarde Euro la veniturile CNAS, sunt sigur că banii se vor cheltui, dar nu vom face nici un progres în sănătate.

Ar fi extraordinar dacă am lua decizii pe baza datelor (așa cum sunt) pe care le avem. Până nu avem date cu granularitatea necesară pe care să le analizăm și să le interpretăm ca să putem lua decizii adecvate, nu vom progresa!