Am lucrat pe modelul articolului de anul trecut. Am făcut modificările și adăugările pe care le-am perceput ca fiind importante. Evident, mă interesează în mod deosebit cifrele și situațiile legate de medicamente si farmacii.

Articolul de față face referire la datele publicate în raportul anual al CNAS (Casa Națională de Asigurări de Sănătate) aferent anului 2024. Nu am avut mult de elaborat întrucât seamănă cu raportul anual anterior. Lucruri bune și mai puțin bune înțelegând prin aceasta neprezentarea unor date farmaceutice absolut necesare și nedefalcarea adecvată a unor cheltuieli. Fără transparența adecvată la cheltuieli este dificil să înțelegi dacă se cheltuiesc în modul cel mai eficient posibil banii din contribuțiile asiguratilor.

Dintr-un articol anterior, pe aceeași temă: „Probabil sunt unul dintre puținii cetățeni care este interesat sa citească aceste rapoarte anuale. Mă interesează cum se folosește contribuția noastră la asigurările de sănătate (CASS), deci cum sunt cheltuiți banii asiguraților. În primul rând mă interesează cum este asigurată finanțarea medicamentelor”.

Din Cuvânt Înainte al raportului, vă redau câteva pasaje:

„Anul 2024 a marcat împlinirea unui sfert de secol de la înființarea CNAS, vârstă care poate defini o instituție ca fiind tânără, dar în același timp, ajunsă la deplină maturitate. În acest răstimp, sistemul de asigurări sociale de sănătate și-a demonstrat viabilitatea și eficiența ca principal sistem de finanțare a serviciilor medicale, medicamentelor, dispozitivelor și materialelor sanitare necesare populației țării, incomparabil mai adecvat actualului climat democratic din România față de vechiul sistem centralizat, care a dispărut odată cu intrarea în mileniul III.

Finanțarea sistemului de sănătate a crescut de cincisprezece ori (în euro – nota autorului) în cei 25 de ani, lista medicamentelor compensate (DCI) este de șase ori mai mare, numărul furnizorilor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale care sunt în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate s-a dublat, toate acestea activități fiind gestionate cu un personal cu 20% mai redus decât în anul înființării instituției.

Anul 2024 a fost mai degrabă un an al provocărilor, obiectivul principal fiind axat pe menținerea echilibrului, stabilității și creșterea accesului echitabil al pacienților la servicii medicale. Un obiectiv de bază în privința utilizării eficiente a resurselor FNUASS l-a reprezentat repunerea in pozitie corecta a piramidei serviciilor de sanatate prin intarirea segmentului de asistenta medicala prespital (asistența medicală primară, asistența medicală ambulatorie de specialitate și asistența medicală stomatologică) având ca scop degrevarea serviciilor medicale spitalicești. CNAS a depus și va depune eforturi în vederea dezvoltării echitabile a asistenței medicale ambulatorii.

În activitatea instituției au existat și bariere în anul 2024. Printre acestea putem enumera perioadele de disfuncționalitate a platformei informatice PIAS, care dincolo de soluțiile de moment vor putea fi depășite la finalizarea amplului proiect de redimensionare și retehnologizare a PIAS aflat în lucru. Proiectul are ca obiectiv principal cresterea performantei, disponibilitatii, securitatii si confidentialitatii datelor cu caracter personal si medical, interoperabilitate, interfață prietenoasă pentru furnizori și pacienți

Prezentul raport de activitate consemnează în limbajul sec al cifrelor atât realizări ale CNAS din anul 2024 dar scoate în evidență și provocări cu care a fost confruntat sistemul medical într-o perioadă marcată de creșterea exponențială a nevoilor de servicii medicale. Raportul constituie o radiografie a unei etape din activitatea pe care instituția o desfășoară în continuitate din 1999, în serviciul asiguraților și în vederea protejării sănătății populației Românie”.

Îmi exprim speranța (de peste 20 ani) că se dorește, în mod real, inversarea ”piramidei serviciilor medicale”, adică dinspre spital spre ambulator. Încep să am îndoieli analizând cifrele de mai jos. Dacă te uiți cu atentie la cifrele din tabelul de mai jos și le interpretezi corect realizezi că asistența medicală spitalicească (servicii medicale în unități cu paturi) reprezintă prea mult din cheltuielile FNUASS (fondul național unic de asigurări sociale de sănătate) în anii 1999-2024.

site CNAS

Cifra de 15.492.462.000 lei din anul 2024 constituie Titlul VI.Transferuri între unități ale administrației publice ceea ce -conform legii bugetului de stat- este reprezentat de Transferuri din bugetul FNUASS către unitățile sanitare pentru acoperirea creșterilor salariale.

Când te uiți la cifre, esti mulțumit când vezi că începem să ne apropiem de ceea ce trebuie în procente (ținta ar trebui să fie <40%). Ar trebui să se întâmple mai repede atingerea țintei, dar este tare greu. Cheltuielile cresc an de an, iar încasările au crescut și ele. Este nevoie să ne punem întrebarea: de ce cresc cheltuielile în acest ritm, an după an?

Dacă nu știm ce trebuie făcut pentru inversarea ”piramidei serviciilor medicale” este nevoie să ne uităm la alte tări europene. Asa cum am spus intr-un alt articol: nu trebuie să reinventăm roata. Este de dorit ca destule proceduri medicale care se fac acum în spital să se realizeze în ambulator. Sunt destule proceduri medicale care se pot face în ambulator și astfel spitalul se poate degreva de anumite activităti si se poate focaliza pe ce știe cel mai bine să facă. Pur și simplu, ne trebuie o politică înțeleaptă astfel încât să creștem cheltuielile în ambulator pentru serviciile medicale, dentare și farmaceutice ca să putem oferi beneficii adecvate asiguraților. Este nevoie să ajungem să fim internați în spital numai dacă problemele de sănătate o impun cu necesitate. Este mai ieftin pentru sistem și mult mai confortabil pentru noi -ca pacienți- să ne rezolvăm problemele de sănătate în ambulator.

Vă reamintesc care sunt sursele de formare (“alimentare”) ale FNUASS si valoarea lor procentuală:

prelucrare autor – raport anual CNAS pe anii: 2022, 2023, 2024

Iată ce ne spune -cf tabelului de mai jos- legea bugetului de stat din anul 2025, pt anul în curs și previziunea bugetară (estimări pentru anii 2026 și 2027):

prelucrare autor – legea bugetului de stat pe anul 2025

Comparând cele două tabele pot spune că încep să bată cifrele (din anul 2024) între realizat si previzionat. Ceea ce este bine și de dorit.

Ca să știm despre ce vorbim: creșterea sau scăderea unor elemente în valori procentuale pare mică, dar înseamnă miliarde de lei în valoare absolută.

De asemenea, vă aduc aminte că execuția FNUASS a plecat de la 1.838,6 mld lei (>1 mld. Euro) în anul 1999 si a ajuns la 72.364.727 mii lei (> 14.5 mld. Euro) în anul 2024.

Înainte de a trece la medicamente, vă prezint câteva date generale care sunt utile și de interes.

Număr asigurați

Datele sunt din raportul anual al CNAS pentru anul 2024 p. 20:

Un aspect de gândit pentru viitor: dacă numărul de asigurați care-și plătesc contribuția rămâne la 6,5 milioane înseamnă că nu avem viitor. Dacă se decide să fie asigurați, prin efectul diverselor legi,  cam 13 milioane de cetățeni este “perfect”, cu un singur amendament: să fie asigurate, în mod clar si transparent, fondurile (echivalentul contribuțiilor de asigurări de sănătate) pentru aceștia. Mă bucur că o să reușim sa creștem numărul de contributori cu câteva milioane. Mă afectează direct, dar e o măsură justă și necesară.

Date medicale

Vă prezint câteva cifre „medicale” din raportul CNAS pentru anul 2024:

DRG = diagnostic related group = sistem de clasificare în grupe de diagnostice

De asemenea, este bine să știm că sunt două proiecte în derulare, cu finanțare din fonduri externe nerambursabile (p. 62-63):

‘’Redimensionarea, standardizarea și optimizarea PIAS (platforma informatică de asigurări de sănătate -nota autorului) – Componenta C7 – Transformare digitală –PNRR.

Scopul proiectului: transformarea PIAS dintr-un sistem modular cu funcționalitate fragmentată într-un sistem e-health ce funcționează ca un tot unitar, deservind nu doar plătitorul din sistemul de sănătate (CNAS), ci mai ales furnizorii de servicii medicale și asigurații.

Obiectivul general al proiectului îl reprezintă redimensionarea, standardizarea și optimizarea PIAS pe bază de soluții tehnologice moderne, actuale, prin proiectarea și arhitecturarea platformei la standardele de stocare, procesare, securitate și protecție privind prelucrarea datelor, în concordanță cu necesitățile actuale impuse de numărul efectiv al conexiunilor și de cerințele prezente și viitoare ale CNAS pe termen mediu și lung.

Sistem Informatic pentru Gestionarea Modernă a Accesului la Servicii Medicale, Acte, Recomandări și Tehnologii (SIGMA SMART).

Obiectivul general al proiectului: creșterea calității și eficienței serviciilor decontate din FNUASS, prin intermediul unui sistem informatic online, în beneficiul persoanelor asigurate și furnizorilor de servicii medicale și dispozitivelor medicale. Sistemul informatic va asigura optimizarea fluxului de date și monitorizarea electronică a serviciilor medicale decontate din FNUASS și va contribui în același timp la realizarea unui management intern performant”.

Medicamente

Este specificat la p. 40: „În anul 2024 au fost încheiate 2.542 contracte de către CAS cu furnizorii de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, având în structură un număr de 8.221 farmacii și 876 oficine locale de distribuție din mediul rural”.

Plățile efectuate pentru medicamente -p. 85-  în anul 2024 au fost:

*PNS = PNSC (programele naționale de sănătate curative)

Medicamente cu cu și fără contribuţie personală

Din medicamentele cu și fără contribuție personală  fac parte DCI-urile (cu medicamentele aferente) din sublistele: A, B, C (subsecțiunile C1 și C3), D și -probabil- cheltuielile pt sublista E: secțiunea E1 si secțiunea E2. Tot aici se alocă și plățile pentru DCI-urile aferente medicamentelor din contractele cost/volum/rezultat (CVR).

În raportul CNAS (p. 93) se precizează: „ Începând din iunie 2023, modificarea termenului de plată de la 90 de zile la 60 de zile pentru consumul de medicamente a avut un impact semnificativ asupra fluxului financiar al sistemului de sănătate. Ca urmare, plățile pentru medicamente în 2024 au înregistrat o creștere de 19,11% față de 2023, ceea ce echivalează cu o majorare de 1.462.267 mii lei. Totuși, în ciuda acestor creșteri, la finalul anului 2024 s-au înregistrat plăți restante de 0,3 miliarde lei pentru consumul de medicamente cu și fără contribuție personală, care trebuiau achitate în decembrie 2024, dar nu au fost acoperite din cauza lipsei de prevedere bugetară.

Un aspect esențial este monitorizarea strictă a respectării termenelor de plată, având în vedere riscurile asociate întârzierilor. Nerespectarea acestor termene a condus la demararea procedurii de infringement inițiată de Comisia Europeană împotriva României din cauza întârzierilor repetate în decontarea medicamentelor. Astfel, cauza 2024/4004, vizează neîndeplinirea obligațiilor prevăzute de art. 4 alin. (4) din Directiva 2011/7/UE privind combaterea întârzierii în efectuarea plăților în tranzacțiile comerciale, din care reiese faptul că reprezentanții Comisiei Europene au constatat că farmaciile nu sunt plătite în termenul legal de 60 de zile, iar România nu a demonstrat că va respecta acest termen pentru facturile viitoare.

Pentru a preveni sancțiuni suplimentare din partea Comisiei Europene și pentru a asigura continuitatea aprovizionării farmaciilor, CNAS a efectuat demersuri constante pentru obținerea unor suplimentări de fonduri. Cu toate acestea, în ciuda acestor demersuri, au fost înregistrate plăți restante din lipsa alocărilor bugetare necesare”.

Dintr-un articol anterior: “Mă gândesc la termenul de plată din alte țări si realizez -cu tristețe- cât de departe suntem. În acest context, sunt probleme majore ca să reușești să asiguri viabilitatea financiară a farmaciei comunitare“.

Ce ne (mai) spune raportul CNAS (p. 94): „Consumul mediu lunar de medicamente (medicamente cu și fără contribuție personală  -nota autorului) înregistrat în perioada ianuarie-decembrie a anului 2024 a fost de 609.843 mii lei”.

Medicamentele aferente bolilor cronice (cu risc crescut), utilizate în programele naționale de sănătate curative (PNSC)

Aici se găsec medicamentele aferente DCI-urilor din sublista C, sectiunea C2.

Conform celor mentionate în raportul CNAS, la pag. 95: “Având în vedere termenele legale de plată prevăzute de actele normative în vigoare, plățile pentru medicamente pentru boli cronice cu risc crescut utilizate în programele naționale cu scop curativ în 2024 au înregistrat o creștere de 16,50% față de 2023, ceea ce echivalează cu o majorare de 1.647.013 mii lei. Totuși, în ciuda acestor creșteri, la finalul anului 2024 s-au înregistrat plăți restante de 0,8 miliarde lei pentru consumul de medicamente, dar nu au fost acoperite din cauza lipsei de prevedere bugetară“.

Dintr-un articol anterior, pe aceeași temă: “Nu am înțeles niciodată de ce nu se prezintă situația privind dinamica lunară a consumului de medicamente pentru bolile cronice (cu risc crescut) utilizate în PNS (programe naționale de sănătate)”. Această problemă persistă de ani buni. Deci, nu putem face o analiză comparative între consum și plăți.

Tot aici se alocă și plățile pentru DCI-urile aferente medicamentelor din contractele cost/volum(CV).

Aveți mai jos un tabel care vă prezintă programele naționale de sănătate curative (PNSC) -p. 49- finanțate de CNAS:

Sunt prezentate pe larg: finanțarea, numărul de pacienți precum și alte variabile utile din PNSC-uri (Anexa 2, p. 214-226).

Medicamente CV/CVR (cost-volum/cost-volum-rezultat)

În raportul CNAS (p. 82) se precizează: “Conform art. 10, alin. (2) din Legea nr. 421/2023 privind bugetul de stat pe anul 2023 cu modificările și completările ulterioare, în anul 2023 se autorizează CNAS să negocieze şi să încheie contracte cost-volum/cost-volum-rezultat în limita sumei de 4.300.000 mii lei”.

În raportul CNAS (p. 41) se precizează: „În anul 2024, în suma prevăzută la art. 10 alin (2) din Legea nr. 421/2023- Legea bugetului de stat pe anul 2024 așa cum aceasta a fost modificată prin OUG nr. 107/2024 în limita căreia CNAS a fost autorizată să negocieze și să încheie contracte cost volum/cost volum rezultat, au fost negociate și încheiate 91 contracte cost volum/cost volum rezultat (din care urmare a reluării procesului de negociere - 76 contracte cost volum și 3 contract cost volum rezultat, respectiv 12 contracte cost volum pe negociere de novo) și renegociate, urmare a Deciziilor de adăugare/includere condiționată în Lista emise de ANMDMR un număr de 15 contracte cost volum.

Medicamentele aferente celor 12 noi contracte cost volum nu au fost incluse în anul 2024 în Lista aprobată prin HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care acestea au fost negociate și încheiate în luna decembrie 2024.

Un număr de 26 contracte cost volum a căror termen de valabilitate se împlinea în perioada 31.12.2024-31.01.2025 au fost prelungite, cu acordul părților, până la data de 28.02.2025.

De medicamentele ce fac obiectul celor 76 contracte cost volum și 3 contracte cost-volum rezultat pentru care în anul 2024 s-a reluat procesul de negociere în vederea derulării acestora pe perioada 2024-2025 pot beneficia de tratament un număr de 2.173.013 pacienți eligibili.”

Plățile pentru medicamentele CV/CVR se regăsesc în raportul CNAS (p. 85), în tabelul cu plăți pentru medicamentele cu și fără contribuţie personală și medicamentele utilizate pentru boli cronice (cu risc crescut) utilizate în PNS.

De asemenea, sustin de câțiva ani, că este nevoie -neapărat- să fie prezentat un tabel (valori absolute) în rapoartele CNAS din anii următori astfel încât să înțelegem cum putem interpreta politica de compensare a medicamentelor:

Este absolut necesar să avem mai multe date despre medicamente în rapoartele CNAS.

Dacă nu cuantificăm rezultatele, nu realizăm nimic. Daca mâine, printr-o minune, s-ar adăuga 10 miliarde Euro la veniturile CNAS, sunt sigur că banii se vor cheltui, dar nu vom face nici un progres în sănătate.

Ar fi extraordinar dacă am lua decizii pe baza datelor (așa cum sunt) pe care le avem. Până nu avem date cu granularitatea necesară pe care să le analizăm și să le interpretăm ca să putem lua decizii adecvate, nu vom progresa!