CRISTINA MOGOȘAN^1,2, IRINA CAZACU^1,2
1Disciplina de Farmacologie, Fiziologie și Fiziopatologie, Facultatea de Farmacie,
²Centrul de Cercetări privind Informarea asupra Medicamentului,
UMF ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Organizația Mondială a Sănătății definește farmacovigilența ca fiind “ştiinţa şi totalitatea activităţilor ce sunt relaţionate cu detectarea, evaluarea, validarea și prevenirea reacțiilor adverse sau altor probleme relaţionate cu medicamentele”(1).
În contextul în care despre medicament se vorbește și în cadrul altor științe, de ce este oare nevoie de farmacovigilență? Deoarece problemele de siguranță ale medicamentului pun presiune asupra sănătății populației, calității vieții și nu în ultimul rând asupra costurilor sistemelor de sănătate. Iată câteva date statistice care arată că 5% din totalul spitalizărilor sunt cauzate de reacții adverse, 22% din pacienții spitalizați sunt afectați de reacții adverse, 197.000 decese/an în Uniunea Europeană (UE) (0,15% din totalul deceselor) sunt datorate reacţiilor adverse, iar costurile UE pentru gestionarea reacţiilor adverse ating 79 miliarde euro/an (2, 3).
Eficacitatea şi siguranţa unui medicament sunt demonstrate încă din faza pre-autorizare în cadrul studiilor clinice. Acestea au însă anumite limitări, printre care pot fi menționate:

• numărul redus de pacienţi;
• pacienţi nu întotdeauna reprezentativi pentru populaţia care va fi ulterior tratată cu acel medicament;
• timpul scurt de monitorizare.

În această perioadă sunt greu de detectat reacţiile adverse rare şi cele cu latenţă lungă. De aceea, monitorizarea profilului de siguranţă a unui medicament continuă şi post-autorizare, când pot fi descrise reacţii adverse neobservate anterior sau a căror frecvență se modifică.
Colectarea sistematică a reacţiilor adverse se face prin sistemul de raportare spontană care are la bază raportarea reacţiilor adverse suspectate în timpul practicii clinice. Raportarea se face în România către Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale (ANMDM) de medici, farmaciști, pacienți, dar și de companiile farmaceutice care comercializează produsele respective. Modalitățile de raportare către ANMDM constau în completarea unui formular on-line sau în completarea și expedierea fișei pacientului sau fișei profesionistului din domeniul sănătății, formulare ce pot fi descărcate de pe site-ul www.anmdm.ro (4). Se raportează în principal reacții adverse grave, reacții adverse neașteptate/neobișnuite, reacții adverse pentru medicamentele aflate sub monitorizare suplimentară (marcate ▼), dar și orice altă suspiciune de reacții adverse. Reacțiile adverse grave sunt cele care pun în pericol viața, produc infirmitate/incapacitate, spitalizare/prelungirea spitalizării, malformații congenitale/defecte de naștere, etc.
În urma analizării acestor raportări, poate fi generat un semnal care poate duce la atenţionări referitoare la acel medicament, limitări ale utilizării acestuia sau chiar la retragerea lui de pe piaţă (5).
Într-un studiu care a evaluat sistemul de raportare spontană în Europa între 2007-2009 și care a inclus 26 din cele 30 de ţări europene, s-a evidențiat că proporţia de raportări faţă de numărul indivizilor populaţiei dintr-o ţară (PBRR-population based reporting ratio) este mai mare de 300 la 12 dintre acestea (Danemarca, Suedia, Irlanda, Islanda, Norvegia, Olanda, Malta, Marea Britanie, Franţa, Austria, Belgia, Spania), pe ultimele locuri dintre ţările evaluate aflându-se Bulgaria şi România, unde în 2009 PBRR era 22, repectiv 17 (6). Raportarea spontană are însă un trend ascendent în țara noastră, deși nu atinge valorile altor țări mai dezvoltate. Conform raportului ANMDM din ultimii doi ani, în 2016 au fost raportate 394 de reacții adverse de către medici și 17 de către farmacişti, iar în 2017, 991 de reacții adverse de către medici și 17 de către farmacişti (7).
Raportarea este influențată de factori intrinseci și extrinseci, dintre care cei intrinseci depind de formarea universitară și post-universitară a medicilor și farmaciștilor: cunoştinţele acumulate de aceştia în timpul studiilor universitare, care pot varia de la ţară la ţară, de la universitate la universitate, educaţia medicală și farmaceutică continuă care contribuie la actualizarea şi îmbunătăţirea informaţiilor, calitatea şi cantitatea surselor de documentare pe care medicii și farmaciștii le au la dispoziţie (8).
De aceea, au fost dezvoltate și implementate strategii pentru ameliorarea raportării spontane printre care:

• încurajarea şi educarea profesioniştilor din sănătate şi a pacienţilor;
• creşterea atenţiei publice asupra acestor probleme de sănătate.

În învățământul medical, farmacovigilența încă nu ocupă un loc important în curriculă, studenții chestionați în acestă direcție, din diferite țări, menționând că:

• au intenția de a raporta, deci atitudinea lor vis-a-vis de raportare este favorabilă
• recunosc importanța raportării reacțiilor adverse, considerând-o o responsabilitate profesională
• curricula lor nu acoperă multe aspecte legate de farmacovigilență, nefiind alocat farmacovigilenței mai mult de 4-5,5 ore
• cunoștințele despre raportare sunt reduse (când, unde să raporteze, ce date sunt necesare pentru raportare)
• nu au abilitățile necesare și doresc să învețe activ (9).

Federația Internațională a Farmaciștilor (International Pharmaceutical Federation-FIP) a precizat încă din 2006 rolul farmaciștilor în farmacovigilență. Astfel, farmacistul din mediul academic trebuie să se asigure că în curriculă sunt prezentate informații despre rolul farmacistului în farmacovigilență și sunt prezente discipline care să susțină acest demers. Farmacistul practician trebuie să supravegheze utilizarea sigură a medicamentului, să participe activ la detectarea și raportarea reacțiilor adverse. Nu în ultimul rând organizațiile farmaciștilor trebuie să negocieze cu guvernele pentru a extinde autoritatea farmacistului în farmacovigilență, să promoveze rolul farmacistului în rândul pacienților și medicilor, să susțină activități de farmacovigilență pentru educație și formare continuă și să furnizeze compensații care să sprijine această responsabilitate extinsă (10).
Dacă inițial farmacistul era privit ca profesionistul care doar prepară și eliberează medicamente, azi el trebuie privit ca profesionistul care asigură asistență farmaceutică, fiind direct implicat în tratamentul pacientului și în educarea acestuia. Farmacistul trebuie să fie parte a echipei medicale, în care medicul prescrie, iar farmacistul poate monitoriza terapia medicamentoasă, ambii fiind interesați de eficacitatea, dar și de siguranța unei anumite terapii (11).

Se estimează că, în rândul pacienților, spitalizați sau nu, un procent important dintre evenimentele adverse experimentate sunt cauzate de erorile de medicație. Pe lângă erorile de prescriere, erorile de eliberare care vizează farmacistul pot ocupa un loc important. Acesta poate elibera un medicament unui pacient nepotrivit, la un moment nepotrivit, în doza sau cantitatea nepotrivită, într-o formă necorespunzătoare, poate chiar un medicament de calitate inferioară sau expirat. Cauzele sunt multiple: farmacistul este ocupat, personalul în farmacie este deficitar, lipsa de timp, oboseala, întreruperea în timpul eliberării, scrisul de mână nelizibil, pacienții insistenți, cu multe prescripții, grăbiți, conversația cu ei, medicamente care arată sau se pronunță asemănător etc. Rolul farmacistului este important în acest caz, fapt demonstrat și de un studiu prospectiv realizat pe 15282 prescripții medicale ce corespund la 1859 vârstnici spitalizați în care au fost puse în evidență 2307 intervenții ale farmaciștilor asociate cu erori de medicație, unele cu semnificație clinică gravă, ca de exemplu: interacțiuni medicamentoase, omiterea unui medicament, informații incomplete pe prescripție, doze inadecvate etc (12).
Pe lângă eliberarea medicamentului pe bază de prescripție medicală, farmacistul eliberează și medicamente OTC (over the counter). Un studiu din Irlanda de Nord a arătat că atunci când recomandă un OTC, un farmacist se gândește în principal la siguranță și nu la lipsa de dovezi privind eficacitatea (la unele produse), la probleme de siguranță dacă este vorba de un medicament care inițial a fost eliberat pe bază de prescripție și la probleme de siguranță dacă este un risc de abuz și dependență (13).
Farmacistul are un rol important în interschimbabilitatea medicamentelor, când pot să apară nu numai probleme de eficacitate, dar și de siguranță. Este vorba de schimbarea unui original cu un generic, sau a genericelor între ele, în ultima vreme luându-se tot mai mult în discuție și schimbarea unui medicament biologic cu unul biosimilar. Un review al unor studii observaționale a investigat percepțiile despre medicamentele generice în rândul pacienților, medicilor și farmaciștilor, asupra eficacității, calității și reacțiilor adverse. Astfel, se poate observa o îngrijorare mai crescută în rândul medicilor și farmaciștilor legată de siguranță, respectiv de reacțiile adverse la substituire (14).
Un studiu efectuat în Marea Britanie în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății a arătat că aceștia sunt mai îngrijorați de siguranța și eficacitatea unui biosimilar în cazul în care el substituie un original, decât în cazul inițierii tratamentului cu un biosimilar (15).
Problemele de siguranță ale unui medicament ar trebui să preocupe tot mai mult farmacistul, în contextul în care populația crește și se diversifică, prezentând totodată fenomenul de îmbătrânire accelerată, medicamentele sunt utilizate pe scară tot mai largă, iar pacienții apelează de multe ori la politerapie. Farmacistul, ca parte a echipei de asistență medicală, este o sursă de informații despre medicament, fiind capabil să evalueze critic o informație despre medicament și să stabilească dacă profilului de siguranță al unui medicament este potrivit unui anumit pacient.

Bibliografie:

1. World Health Organization. Safety monitoring of medicinal products: reporting system for the general public. Geneva: World Health Organization; 2012.
2. Bouvy JC, De Bruin ML, Koopmanschap MA. Epidemiology of adverse drug reactions in Europe: a review of recent observational studies. Drug Saf. 2015;38(5):437-453.
3. Farcaș-Călugăr A, Bucșa C, Mogoșan C. Managementul problemelor de siguranță ale medicamentelor: de la raportarea unei reacții adverse la modificarea recomandărilor de prescriere, în ”Rolul farmacistului în farmacovigilență/coordonator Ovidiu Oniga” Ed. Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca 2017:11-26.
4. Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale (ANMDM). Pagina oficială: www.anmdm.ro.
5. Waller P. An Introduction to Pharmacovigilance. Wiley-Blackwell 2010.
6. Srba J, Descikova V, Vlcek J. Adverse drug reactions: Analysis of spontaneous reporting system in Europe in 2007-2009, Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1057-1063.
7. Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale (ANMDM). Raport de activitate 2017. Disponibil la: https://www.anm.ro/
8. Irujo M, Beitia G, Bes-Rastrollo M, Figueira Ahernandez-Diaz S, Lasheras B, Factors that influence under-reporting of suspected adverse drug reactions among community pharmacists in a Spain region, Drug Saf. 2007;30(11):1073-1082.
9. Reumerman M, Tichelaar J, Piersma B, Richir MC, van Agtmael MA. Urgent need to modernize pharmacovigilance education in healthcare curricula: review of the literature. Eur J Clin Pharmacol. 2018;74(10):1235–1248.
10. Statement of Policy The Role Of The Pharmacist In Pharmacovigilance Approved by FIP Council in Brazil in August 2006. Disponibil la: https://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=273&table_id=
11. Toklu HZ, Hussain A. The changing face of pharmacy practice and the need for a new model of pharmacy education. J Young Pharm. 2013;5(2):38-40.
12. Mogoșan C, Farcaș A, Bucșa C. Erori de medicație - de la cauze la soluții, în Andreea Farcaș-Călugăr, Cristina Mogoșan (sub coordonarea). Actualități în Farmacovigilență. Volumul 1, Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2017:19-30.
13. Hanna LA, Hughes CM. First, Do No Harm’: Factors that Influence Pharmacists Making Decisions about Over-the-Counter Medication A Qualitative Study in Northern Ireland Drug Saf 2010;33(3):245-255.
14. Colgan S, Faasse K, Martin LR, Stephens MH, Grey A, Petrie KJ. Perceptions of generic medication in the general population, doctors and pharmacists: a systematic review. BMJ Open 2015;5(12):e008915.
15. Chapman SR, Fitzpatrick RW, Aladul MI. Knowledge, attitude and practice of healthcare professionals towards infliximab and insulin glargine biosimilars: result of a UK web-based survey. BMJ Open 2017;7:e016730.