Bolile infecțioase gastrointestinale pot să fie infecții cu agenți patogeni ce colonizează tubul digestiv care pot produce toxine sau toxiinfecții alimentare determinate de consumul de alimente sau băuturi contaminate cu microorganisme patogene (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum).

Gastroenteritele sunt boli infecțioase caracterizat prin iritarea și inflamarea mucoasei gastrice și/sau a intestinului subțire. Etiologia este determinată în principal de virusuri, bacterii, dar și de ciuperci sau paraziți. Simptome care apar în gastroenterite: diareea (principalul simptom), greață, vărsături, dureri abdominale, febră, deshidratare, lipsă de energie.

Diareea acută este definită ca evacuare anormală de scaune normale sau apoase de cel puțin trei ori în 24 de ore (1). În funcție de durata simptomelor diareea se clasifică în: diaree acută (până în 14 zile); diaree persistentă (între 14-30 zile); diaree cronică (peste 30 de zile).

Diareea infecțioasă este una din principlele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial la copiii sub 5 ani (2). Se previne prin utilizarea unei surse sigure de apă potabilă precum și prin respectarea normelor de igienă. Tratamentul de cele mai multe ori este de substituție. Diaree prezintă mai multe forme clinice: diaree acută infecțioasă (ex.: holeră), dizenterie (ex: infecții cu Shigella sp., Campylobacter, E coli), diaree persistentă (ex.: salmoneloze). Dacă infecția se află în intestinul subțire, simptomele includ diaree apoasă și/sau vărsături. Infecțiile din intestinul gros, de obicei, duc la dizenterie (volum fecal mic, cu mucus și de multe ori sânge). Unele boli urmează anumite condiții predispozante (terapia cu antibiotice: colita pseudomembranoasă).

Marea majoritate a gastroenteritelor infecțioase sunt autolimitante, nu necesită un tratament specific. Pierderea de apă și electroliți duce la deshidratare, care poate pune în pericol viața pentru copii, vârstnici, pacienți imunocompromiși sau cei cu patologii cronice grave.

Gastroenteritele virale

Cea mai frecventă cauză a gastroenteritelor sunt virusurile (75-90%). Norovirusul și rotavirusul produc majoritatea gastroenteritelor virale, urmați de astrovirus și adenovirusul enteric La pacienți imunocompromiși pot să producă gastroenterite și citomegalovirus ori enterovirus (3).

Virusul afectează intestinul subțire, localizandu-se la nivelul vilozitatilor intestinale, enterocite, pe care le infecteaza și le distruge (3). Astfel apa și electroliții nu se mai absob și rămân în lumenul intestinal, iar malabsorbția carbohidraților agravează simptomele cauzând diaree osmotică. În infecțiile virale, diareea apoasă este cel mai frecvent simptom; scaunele rareori conțin mucus sau sânge.

Prin afectarea enterocitelor în aproximativ 5-10% din cazuri, se instalează o intoleranță temporară la lactoza (intoleranță la lactoză secundară) pe o perioada limitată de 1- 2 săptămâni. După două săptămâni de la patologie copiii prezintă următoarele simptome tipice: slăbiciune, determinată de scaune apoase diareice; balonare și durere abdominală, borborism, flatulență excesivă, erupții cutanate (4).

Epidemiologie și aspecte clinice în gastroenteritele virale acute la copii sunt prezentate în tabelul nr. I.

Rotavirus

Infecția cu rotavirus este cea mai frecventă cauză de diaree sporadică, severă și deshidratantă la copiii mici din întreaga lume (incidență maximă la copii cu vârsta între 3 până la 15 luni). Diareea durează 5-7 zile. Pot să apară vărsături (90% dintre pacienți) și febră mare > 39 ° C (30% dintre pacienți). Incidența a scăzut cu aproximativ 80% de la introducerea imunizării cu rotavirus (3). Rotavirusul este extrem de contagios; majoritatea infecțiilor apar pe cale fecal-orală. Adulții pot fi infectați după un contact strâns cu un copil infectat.

Profilaxia infecțiiei cu rotavirus

Sunt disponibile două vaccinuri orale de rotavirus viu atenuat, care sunt eficiente împotriva majorității tulpinilor responsabile pentru infecție. În România imunizarea cu rotavirus este vaccinare obțională. Sunt disponibile două vaccinuri Rotarix și RotaTeq.

Rotarix este un vaccin monovalent ce conține tulpină de rotavirus uman RIX4414 (viu atenuat) pulbere şi solvent pentru suspensie orală. Schema de vaccinare constă în două doze. Prima se poate administra începând cu săptămâna 6, iar cea de-a doua după 4 săptămâni de la prima și să se finalizeze înainte de vârsta de 24 săptămâni (4).

RotaTeq este un vaccint pentavalent ce conține tulpinile G1, G2, G3, G4, P1A de rotavirus uman-bovin recombinant (viu), soluţie orală. Schema de vaccinare constă în administrarea a trei doze. Prima doză poate fi administrată de la vârsta de 6 săptămâni, dar nu mai târziu de 12 săptămâni. Următoarele doze la intervale de cel puţin 4 săptămâni între administrări. Este de preferat ca schema de vaccinare să fie încheiată înainte de vârsta de 20- 22 săptămâni, dar se poate administra ultima doză până la vârsta de 32 săptămâni (5).

Norovirus

Norovirusul cea mai frecventă cauză de gastroenterită acută virală, sporadică și epidemică la toate grupele de vârstă; totuși un număr mare de cazuri este înregistrat la copii între 6 și 18 luni. Numărul de cazuri la copii a crescut după introducerea administrării vaccinurilor cu rotavirus.

Infecția cu norovirus prezintă simtomatologie acută, cu durată de 24-48 ore, manifestată prin vărsăturilor, crampe abdominale și diaree. La copii, vărsăturile sunt simptomul principal, în timp ce la adulți, diareea predomină de obicei. Pacienții pot prezenta, de asemenea, febră, cefalee și mialgii.

Tabelul nr. I - Epidemiologie și aspecte clinice în gastroenteritele virale acute la copii (7)

Adenovirus

Semnul distinctiv al gastroenteritei cu adenovirus este diareea cu durată de 1-2 săptămâni. La copii pot să apară vărsături ușoare, după 24-48 ore de la debutul febrei. Febra este moderată. Pacienții pot prezenta simptome respiratorii. Simptomele sunt, în general, ușoare, dar pot dura mai mult decât în ​​cazul altor cauze virale de gastroenterită.

Infecțiile cu adenovirus apar pe tot parcursul anului, cu o ușoară creștere în timpul verii. Sunt afectați în primul rând copii cu vârstă sub 2 ani.

Astrovirus

Astrovirusul poate infecta persoanele de toate vârstele. Infecția este mai frecventă în timpul iernii. Simptomatologia este similară cu o infecție ușoară cu rotavirus.

Tratamentul de substituție al gastroenteritei virale include: săruri de rehidratare orală (SRO), regim dietetic, probiotice, zinc.

Se recomandă odihnă la pat, administrare de fluide cu glucoză și electroliți pentru prevenirea sau tratarea deshidratării. În situațiile în care apar și vărsăturile, pacientul poate să primească înghițituri mici de fluide, deoarece aportul de fluide cu glucoză și electroliți pot să reducă frecvența vărsăturilor (3).

Dacă se administrează fluide în care raportul molar dintre glucoză și sodiu este supraunitar (ex.: suc de fructe – suc de mere; băuturi carbogazoase; băuturi energizante pentru sportivi - glucoza neabsorbită va crește osmolaritatea din lumenul intestinal și va determina scăderea absorbției apei) sau fluide cu concentație mai mare de sodiu față de glucoză (supă de carne - nu există solut organic necesar transportul facilitat al ionului de sodiu) acestea vor determina creșterea pierderilor de lichide (8).

Deshidratarea poate să apară mai repede la copii, dacă nu primesc soluții de rehidratare orală. Băuturile carbogazoase și energizantele pentru sportivi nu au raportul corect între glucoză și sodiu și nu sunt adecvate la copii <5 ani. Dacă copilul este alăptat, alăptarea nu se întrerupe (9).

OMS în anul 2006 recomandă următoarea compoziție pentru soluția pentru rehidratare orală cu osmolaritate scăzută: concentrații echimolare de glucoză și sodiu; glucoză <20 g/L(111 mmol/L); sodiu între 60 și 90 mEq/L; potasiu între 15 și 25 mEq/L, citrat între 8 și 12 mmol/L; clorură între 50 și 80 mEq/L osmolaritatea totală a soluţiei între 200-310 mOsm/L (8).

SRO se administrează ca terapie de primă linie a deshidratării ușoare și moderată la sugari, copii și adulți cu diaree acută din orice cauză, cu vărsături sau diaree severă și ca tratament de menținere până când diareea și vărsăturile sunt rezolvate (vezi tabel nr. II).

Tabel nr. II –Rehidratarea și menținerea hidratării în diaree (după Shane AL et al., 2017).

La pacienții care nu pot tolera aportul oral sau la copii cu stare mintală normală care sunt prea slabi sau refuză să bea în mod adecvat SRO se pot administra prin sondă nasogastrică.

Dacă vărsăturile sunt prelungite sau dacă deshidratarea severă este proeminentă, este necesară înlocuirea intravenoasă a apei și a electroliților.

În stare severă de deshidratare, rehidratarea se face prin administrare i.v. de soluții de clorură de sodiu 0,9% (Na⁺ și Cl^-: 154 mmol/l) (10 ) sau soluție Ringer lactat (Na⁺: 130,90 mmol/l; K⁺: 5,40 mmol/1; Ca²⁺: 1,84 mmol/1; Cl^-: 111,70 mmol/1;Lactat: 28,30 mmol/1) (11).

La copiii cu diaree care nu sunt deshidratați se continuă dietele adecvate vârstei. Dar dacă copiii sunt deshidratați ușor sau moderat, sunt rehidratați și apoi se reia dieta (3).

Atunci când pacientul poate tolera fluide fără vărsături și apetitul a început să se întoarcă, alimentele pot fi reluate treptat. Nu există nici un beneficiu demonstrat din restricționarea produselor alimentare blânde (de exemplu, cereale, gelatină, banane, pâine prăjită). Unii pacienți pot prezenta intoleranță temporară la lactoză (8). Carbohidrații complecși, carnea slabă, iaurtul, fructele și legumele sunt mai bine tolerate comparativ cu alimente bogate în lipide și zaharuri simple (7).

Suplimentele alimentare cu zinc au determinat reducerea severității și duratei diareei mai ales în zonele cu prevalență ridicată a deficitului de zinc (12)

Probioticele ajută la îmbunătățirea echilibrului microflorei intestinale, dar mecanismul de acțiune este incomplet înțeles. Datele din literatură, arată că administrarea de probiotice în tratamentul diareei acute apoase la sugar și copii mici. Probioticele prezintă beneficiu semnificativ statistic, însă beneficiul clinic este moderat (reducerea frecvenței scaunului și a duratei diareei (cu aproximativ o zi) fără a crește riscul de efecte adverse) (3,7,9). Dintre microorganismele testate clinic, se pot recomanda Lactobacillus rhamnosus GG (10¹⁰ unități care formează colonia/zi) ori Saccharomyces boulardii (250 -750 mg/zi) timp de 5-7 zile. (7)

Tratamentul adjuvant al gastroenteritei virale include antidiareice și antiemetice. Se pot administra doar după ce pacientul este adecvat hidratat, iar utilizarea acestora nu substituie terapia de rehidratare.

Ghidul IDSA (Societatea Americana a Bolilor Infecțioase) 2017 recomandă (1):

- loperamid este CI în diaree acută la copii sub18 ani; se poate administra doar la adulți imunocompetenți cu diaree acută apoasă; se evită utilizarea în cazuri de megacolon toxic;

- ondansetron se poate administra p.o. pentru a facilta acceaptarea SRO la copii peste 4 ani și adolescenți, doar în caz de gastroenterită acută asociată cu vărsături persistente.

Ghidul Societății Europene de Pediatrie 2014 (13) recomandă:

- ondansetron se poate administra p.o. sau i.v. la copii cu gastroenterită acută;

- alte antiemetice precum dexametazonă, granisetron, metoclopramid sau domperidon au aratat eficacitate inferioară comparativ cu ondasetron în prevenirea vărsăturilor, facilitarea inițierii terapiei cu ORS și reducerea nevoii rehidratării pe cale i.v.;

- nu se recomandă utilizarea loperamidului la copii;

- diosmectita și racecadotrilul se pot considera în tratamentul gastroenteritei acute.

În tablul nr. III este prezentat modul de administrare și durata tratamentului pentru antiemetice și antidiareice recomandate în gastroenterită acută.

Tabelul nr. - Tratament adjuvant utilizat în gastroenterite virale

Gastroenteritele bacteriene

Gastroenteritele bacteriene sunt mai puțin frecvente comparativ cu cele virale. Bacteriile pot induce patologia prin mai multe mecanisme (3):

• enterotoxine care aderă la nivelul mucoasei intestinale, stimulează adenilat ciclaza, scad absorbția apei și determină diaree aposă cu pierdere de electroliți (Vibrio cholerae, E. coli tulpină enterotoxigenică, C. difficile);
• exotoxine ingerate din alimente contaminate (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), se manifestă prin greață acută, vărsături și diaree în decurs de 12 ore de la ingestia alimentelor contaminate. Simptomele se ameliorează în decurs de 36 de ore;
• invazia mucoasei (Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, unele subtipuri de Escherichia coli) manifestată prin: ulcerații microscopice, sângerări, exudarea fluidului bogat în proteine , secreție de electroliți și apă;

Frecvent implicate în gastroenterite bacteriene sunt: Salmonella, Campylobacter, Shigella Escherichia coli (în special serotipul O157:H7), Clostridium difficile.

Gastroenterite determinate de paraziți

Infecția cu Giardia intestinalis (G. lamblia) se manifestă prin greață, vărsături, diaree și stare generală de rău. Infecția poate deveni cronică producând un sindrom de malabsorbție (3).

Infectarea cu Cryptosporidium parvum determină diaree apoasă, uneori însoțită de crampe abdominale, greață și vărsături. Este autolimitantă, la oamenii sănătoși durează două săptămâni. Se transmite prin apa contaminată (3).

Infecția cu Entamoeba histolytica este o cauză frecventă de diareei sanguinolentă subacute în țările în curs de dezvoltare (3).

Gastroenterita acută bacteriană nu necesită terapie antibacteriană în mod obișnuit, ci numai atunci când sunt agenți patogeni specifici sau în anumite situații clinice.

Pentru diaree cu sânge în așteptarea rezultatelor investigațiilor, la copii și adulții imunocompetenți, terapia empirică antimicrobiană nu este recomandată, cu următoarele excepții:

• sugari <3 luni cu suspiciune de etiologie bacteriană;
• bolnavi imunocompetenți cu febră aparută în cadru medical, cu dureri abdominale, scaune cu sânge și dizenterie bacilară, probabil determinată de Shigella.

La pacienții imunocompromiși ce suferă de boli grave se recomandă terapie empirică antimicrobiană (vezi tabel nr. IV). Tratamentul antimicrobian se modifică sau se întrerupe atunci când se identifică agentul patogen incriminat în manifestarile clinice.

Tabelul nr. IV - Terapie antimicrobiană recomandată în funcție de agentul patogen (după Shane AL et al., 2017).

Prevenirea gastroenteritelor este posibilă prin respectarea regulilor simple de igienă:

• spălatul mâinilor cu apă și săpun înaintea oricărei mese;
• spălarea eficientă a alimentelor care se consumă neprelucrate termic;
• spălarea și dezinfectarea tacâmurilor, veselei;
• utilizarea numai a apei provenite din surse sigure, necontaminate, iar cand acest lucru nu este posibil, a apei fierte și răcite ori a apei minerale îmbuteliată corespunzator.

Gastroenteritele determină deshidratare, dacă aceasta este severă poate duce la deces. Astfel tratamentul de substituţie cu SRO, este principala recomandare terapeutică pentru prevenirea complicațiilor severe.

Bibliografie:

1. Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI4, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C, Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):e45-e80. doi: 10.1093/cid/cix669.

2. WHO. Diarrhoeal disease, 2017 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease);

3. Boyce GT. Overview of Gastroenteritis. MSD Manual, 2017. Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA

4. The Nottinghamshire Area Prescribing Committee (NAPC). Lactose intolerance - patient information leaflet for secondary intolerance. Approved at APC September 2018 (https://www.nottsapc.nhs.uk/media/1089/lactose-intolerance-patient-information-leaflet-for-secondary-temporary-intolerance.pdf).

5. EMA. Rotarix. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare ianuarie 2016.

6. EMA. RotaTeq. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare iunie 2011.

7. Matson DO, Edwards MS, Torchia MM. Acute viral gastroenteritis in children in resource-rich countries: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2018; topic 5984, version 31.0 , accesat 2019 (https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-resource-rich-countries-clinical-features-and-diagnosis#references).

8. World Health Organization. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. UNICEF House, New York, NY 2001. Disponibil la: www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm (accesat ianuarie 2019).

9. Freedman S. Oral rehydration therapy. Up to Date.Topic 6129 Version 32.0 2018 (https://www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy), 2018 (accesat februarie 2019)

10. ANMDM. Clorura de sodiu 0,9%. Rezumatul caracteristicilor produsului. B. Braun Melsungen AG. Ultima actualizare 2015

11. ANMDM. Soluţie Ringer Lactat soluţie perfuzabilă. Rezumatul caracteristicilor produsului. Fresenius Kabi Deutschland. Ultima actualizare 2015.

12. Tran CD, Hawkes J, Graham RD, et al. Zinc-fortified oral rehydration solution improved intestinal permeability and small intestinal mucosal recovery. Clin Pediatr (Phila) 2015; 54:676.

13. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132-52.

14. ANMDM. Loperamid Laropharm 1 mg/5 ml soluţie orală. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Ultima actualizare martie 2017

15. ANMDM. Imodium. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Ultima actualizare august 2018

16. ANMDM. Smecta. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Ultima actualizare februarie 2014

17. ANMDM. Hidrasec 10 mg pulbere orală. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Ultima actualizare iulie 2017