Acest articol nu reprezintă altceva decât un prilej de a enumera și de a prezenta în rezumat doar câteva din aspectele legate de problematica actuală, majoră, a vaccinurilor și a vaccinării.

Vaccinul este un medicament; un medicament immunologic care se supune unor reglementări specifice în Uniunea Europeană (UE), stricte si riguroase, prevăzute pe de o parte de Directiva 83/2001/CE transpusă în legislația națională prin Legea 95/2006 republicat privind reforma în domeniul sănătății – Titlul XVIII – Medicamentul si pe de altă parte de monografia generală și monografiile individuale din Farmacopeea Europeană (FE).

FE definește vaccinurile ca fiind “medicamente care conțin antigeni capabili să inducă la om o imunitate specifică și activă față de un agent infecțios sau față de toxina sau antigenul elaborate de acesta.”

De asemenea, precizează că:

„Vaccinurile sunt, pe cât posibil, lipsite de ingrediente cunoscute ca putând cauza reacții toxice, alergice sau alte reacții nedorite la om. Se pot încorpora aditivi adecvați, incluzând stabilizatori și adjuvanți.”

Sunt necesari stabilizatori, pentru a menține eficacitatea vaccinurilor în timp ce sunt depozitate. Adjuvanții, pe de altă parte, sunt compuși adăugați la vaccinuri pentru a îmbunătăți răspunsul imun. Prin stimularea producției de anticorpi împotriva unui virus sau bacterii, aceștia fac vaccinurile mai eficiente și de lungă durată. Conservanții sunt un al treilea tip de compus esențial pentru prevenirea creșterii bacteriilor sau ciupercilor periculoase, care este vital pentru a garanta siguranța vaccinurilor. Toate componentele vaccinurilor comercializate în UE sunt supuse unui control intens și au fost, prin diferite studii, considerate sigure, pentru încorporarea în vaccinuri.

FE evidențiază în continuare:

“Consecvența producției este o caracteristică importantă a producției de vaccinuri. Monografiile prezintă limite pentru diferitele teste efectuate în timpul producției și pe lotul final.”

Medicamentele, deci vaccinurile inclusiv, trebuie să asigure un echilibru intre eficacitate și siguranță:

• un medicament este eficace atunci când produce efectul scontat,
• un medicament este sigur cand efectul dorit se obține cu un nivel acceptabil de efecte secundare.

Ne reamintim că un efect secundar, sau reacția adversă, reprezintă un răspuns neintenționat la un medicament/vaccin. Efectele secundare sunt în general considerate ca fiind nocive și pot apărea după o singură doză sau după o administrare îndelungată. Acestea pot rezulta în urma administrării conform indicațiilor aprobate prin autorizația de punere pe piață a medicamentului sau în urma administrării “off-label” a acestuia (în afara informațiilor despre medicament referitoare la doză, calea de administrare, indicațiile terapeutice, segmentul de populatie, etc).

Eficacitatea și eficiența sunt doua noțiuni care se confundă și trebuie lămurite.

Eficacitatea se referă la buna funcționare a unui tratament în studiile clinice sau de laborator. Eficiența, pe de altă parte, se referă la buna funcționare a unui tratament în practica medicală, după ce acesta a fost lansat pe piață, devenind disponibil pentru public.

Autorizația de punere pe piață (APP) este emisă pentru un medicament/vaccin numai atunci cand studiile clinice oferă dovezi evidente că beneficiile administrării acestuia depășesc riscurile implicate.

Percepția asupra nivelului acceptabil de risc poate varia în rândul pacienților, personalului medical și autorităților de reglementare. Din literatura de specialitate aflăm că experiența a arătat că unii pacienți sunt mai dispuși să accepte riscuri mai mari decât autoritățile de reglementare sau personalul medical.

Legislația UE în domeniul farmaceutic face distincție între medicamentele de sinteză și medicamentele biologice, dând posibilitatea autorităților naționale competente (ANC) de a solicita testarea acestora independent, serie de serie, înainte de punerea efectivă pe piață. Complexitatea procesului de fabricație și variabilitatea materialului biologic sunt factori determinanți ai controlului medicamentelor imunologice prin Procedura administrativă a UE privind eliberarea oficială a seriilor de medicamente biologice (Official  Control Authority Batch Release – OCABR), care reprezintă o analiză fundamentală a vaccinurilor, piatra de temelie a unui sistem de reglementare integrat/interactiv în UE. Este esențial de menționat că, pentru a asigura o abordare simplificată, respectiv pentru a se evita repetările inutile în condițiile în care legislația de profil se aplică în toate statele membre ale UE, funcționează recunoașterea mutuală a rezultatelor.

În România, procedura OCABR se aplică, conform Legii 95/2006 republicată, cu modificările și completările ulterioare, medicamentelor imunologice sau derivate din sânge uman sau plasmă umană fabricate în România, în țări terțe sau state membre ale UE în care nu a fost efectuată eliberarea oficială a seriei de către o ANC și pentru care comercializarea se face numai în România.

“Art. 862 -(1) Dacă ANMDMR consideră că este necesar în interesul sănătăţii publice, poate cere deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă pentru:

-vaccinuri vii;

-medicamente imunologice utilizate în imunizarea primară a copiilor sau altor grupe de risc;

-medicamente imunologice utilizate în programele de imunizare pentru sănătatea publică;

-medicamente imunologice noi sau medicamente imunologice fabricate folosind tehnici noi ori tehnologii modificate sau noi pentru un anume fabricant, în timpul unei perioade de tranziţie în mod normal specificate în autorizaţia de punere pe piaţă, să depună probe pentru fiecare serie de producţie pentru examinare de către un laborator propriu sau un laborator certificat/recunoscut de ANMDMR în acest scop, înainte de punerea pe piaţă, dacă, în cazul unei serii fabricate într-un stat membru al UE, autoritatea competentă a acelui stat membru nu a examinat seria respectivă şi nu a declarat-o a fi în conformitate cu specificaţiile aprobate.

ANMDMR se asigură că orice astfel de examinare este finalizată în termen de 60 de zile de la recepţia probelor.”

Important de reținut, în cazul medicamentelor imunologice:

• OCABR se adaugă controlului care trebuie efectuat de fabricant în conformitate cu art. 769 din Legea 95/2006 republicată.
• OCABR asigură existența unui schimb de informații între ANC privind neconformitatea unei serii de medicament immunologic.

Emiterea certificatului de eliberare oficială a seriei demonstrează că seria a fost testată de un laborator care face parte din rețeaua Laboratoarelor oficiale de control al medicamentului (Official Medicines Control Laboratories -OMCLs) din UE, în conformitate cu OCABR, sau că seria este conformă cu specificațiile aprobate prin APP și menționate în monografia din FE.

Vaccinurile sunt medicamente supuse unei monitorizări suplimentare în UE! https://www.anm.ro/_/Medicamente%20supuse%20unei%20monitorizari%20suplimentare.pdf

Triunghiul negru cu vârful în jos afișat în prospect și în Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP) este urmat de explicația: „Acest medicament este supus unei monitorizări suplimentare.” Pacienții și profesioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să raporteze orice reacție adversă (RA) suspectată asociată cu medicamentul/vaccinul respectiv.

Legea prevede ca raportarea RA la medicamentele biologice să se facă menționând denumirea comercială și numărul de lot/serie. Explicația acestei prevederi constă în faptul că vaccinurile sunt produse biologice complexe, al căror profil de siguranță este dinamic, în funcție de procesul de fabricație, de tipul de antigen/virus folosit, excipienți și conservanți.

Lista europeană (revizuită lunar) a medicamentelor supuse unei monitorizări suplimentare este disponibilă pe site-ul EMA https://www.ema.europa.eu/en/documents/additional-monitoring/list-medicinal-products-under-additional-monitoring_en-0.pdf, fiind publicată, de asemenea, de ANC din SM ale UE (https://www.anm.ro/medicamente-de-uz-uman/farmacovigilenta/medicamente-supuse-unei-monitorizari-suplimentare/.)

Un medicament poate fi inclus pe această listă atunci când este autorizat pentru prima dată, sau oricând pe parcursul ciclului de viaţă al acestuia. Un medicament este supus unei monitorizări suplimentare timp de cinci ani sau până când EMA hotărăște scoaterea sa de pe listă.

Procedura administrativă a UE de eliberare oficială a seriei (OCABR) reprezintă, în cazul medicamentelor imunologice, un sistem de reglementare integrat/interactiv în UE, în permanentă corelație cu celelalte atribuții ale ANC: eliberarea APP, inspecțiile de verificare a respectării regulilor de Bună Practică de Fabricție (GMP) și farmacovigilența.

Monitorizarea eficacității și siguranței unui medicament/vaccin trebuie să continue după ce este lansat pe piață, ceea ce permite evaluarea impactului acestuia în condiții reale de viață. Vorbim așadar de procesul care poartă numele de „farmacovigilență”, definită de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca fiind „[…] știința sau activitățile legate de detectarea, evaluarea, înțelegerea și prevenirea efectelor adverse sau a oricăror probleme legate de medicamente”.

Având în vedere că un medicament este testat în faza de preautorizare de punere pe piață, în cadrul studiilor clinice, pe o perioadă limitată de timp și pe un număr limitat de pacienți, a căror înrolare ca subiecți în studiile clinice se realizează pe baza anumitor criterii stricte, eficiența și siguranța pe termen lung ale medicamentului/vaccinului trebuie monitorizate și evaluate permanent cât timp acesta se află pe piață, altfel spus, în condiții reale de utilizare, când se manifestă adevăratul impact asupra pacienților, cu diferite boli asociate, cu medicație specifică.

O Coaliție pentru Vaccinare a fost înființată în primăvara anului 2019. Reunește asociații europene ale profesioniștilor din domeniul sănătății, precum și asociații relevante ale studenților din domeniu. Coaliția pentru vaccinare susține furnizarea de informații exacte către public, lupta împotriva miturilor legate de vaccinare și vaccinuri și schimbul de bune practici. În prezent, este co-prezidată de 3 asociații europene de profesioniști din domeniul sănătății, de importanță majoră:

• Comitetul permanent al medicilor europeni (the Standing Committee of European Doctors -CPME)

• Federația Europeană a Asociațiilor de Asistenți Medicali (the European Federation of Nurses Associations - EFN)
• Grupul farmaceutic al Uniunii Europene (the Pharmaceutical Group of the European Union - PGEU)

Viziunea PGEU (https://www.pgeu.eu/), al cărui membru este și Colegiul Farmaciștilor din România, privind implicarea farmaciștilor în sfera vaccinării este expresia ”vocii farmaciștilor, profesioniști din domeniul sănătății în inima comunităților europene”, viziune la care legislația de profil din România este în curs de aliniere:

“Farmaciștii comunitari sunt poziționați excelent în cadrul comunităților europene de asistență primară pentru a oferi informații, sfaturi, recomandări, tratament și acțiuni preventive pentru a reduce povara bolilor transmisibile și prevenibile prin vaccinare. Ca parte a misiunii lor mai largi de sănătate publică, farmaciștii comunitari și organizațiile farmaceutice sunt, de asemenea, implicați în campanii de conștientizare a publicului pe teme precum rezistența antimicrobiană și ezitarea în fața vaccinului.

În plus față de gama lor principală de servicii și activități, farmaciștii comunitari din Europa oferă din ce în ce mai multe servicii noi și inovatoare pentru a completa eforturile mai largi din cadrul serviciilor de sănătate pentru a reduce transmiterea bolilor transmisibile, pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului și pentru a crește acoperirea vaccinării populației.”

Este important de amintit că la data de 12 septembrie 2019, la Bruxelles, au avut loc lucrările Summitului global privind vaccinare, organizat de Comisia Europeană în cooperare cu Organizația Mondială a Sănătății. (https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/vaccination/docs/ev_20190912_ag_en.pdf)

Evenimentul a reunit în jur de 400 de lideri politici, reprezentanți la nivel înalt din organizații internaționale, ministere ale sănătății, cadre universitare, oameni de știință și profesioniști din domeniul sănătății, din sectorul privat și organizații neguvernamentale. Vorbitorii principali și participanții au inclus președintele Comisiei Jean-Claude Juncker, dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, directorul general al OMS și Majestatea Sa Regina Belgiei.

Obiectivul general al evenimentului a urmărit să ofere vizibilitate la nivel înalt și angajare politică în problema vaccinării, măsura de sănătate publică care salvează milioane de vieți în fiecare an.

Summitul și-a propus, de asemenea, ca angajamentul global față de vaccinare să stimuleze, pe lângă liderii politici și liderii din domeniul științei, domeniul medical, industrie, societățile filantropice și societatea civilă, în acțiuni globale împotriva răspândirii dezinformării în ceea ce privește vaccinul.

Comisia Europeană prezintă într-un document de Întrebări și Răspunsuri mai multe informații privind abordarea problemei vaccinării (https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/qanda_19_5538), din care detaliez câteva aspecte de interes major:

• Vaccinarea reprezintă unul dintre cele mai mari succese pentru sănătatea publică. La nivel mondial, salvează cel puțin 2-3 milioane de vieți în fiecare an. Înainte de administrarea vaccinurilor, au murit copii și adesea au devenit infirmi pe viață. Vaccinarea împiedică 2,7 milioane de persoane să se îmbolnăvească de rujeolă, 2 milioane să se îmbolnăvească de tetanos neonatal și 1 milion să manifeste pertussis (tuse convulsivă) în fiecare an. De asemenea, a condus la eradicarea variolei și la eliminarea aproape a poliomielitei. În Europa, vaccinarea sezonieră împotriva gripei împiedică aproximativ 2 milioane de oameni să se îmbolnăvească de gripă în fiecare an.

• Vaccinurile sunt o modalitate sigură și eficientă de a proteja copiii și adulții de boli grave și complicații de boli care pot fi prevenite prin vaccinare. Acestea pot preveni apariția unei boli în primul rând, eliminând suferința umană și reducând costurile asistenței medicale. Vaccinurile nu protejează doar persoana vaccinată, ci și pe alții, cu condiția să se ajungă la „imunitatea de turmă”. În cazul rujeolei, difteriei, tetanosului și pertussisului, este necesară o rată de acoperire de 95% pentru a proteja întreaga comunitate. Datorită vaccinării pe scară largă, variola a fost eradicată, Europa a scăpat de poliomielită și multe alte boli sunt aproape eliminate.

• Există mai multe motive pentru scăderea acoperirii vaccinale, inclusiv provocări legate de accesul și organizarea serviciilor de vaccinare.

• Un alt motiv important este ezitarea privind vaccinarea. Concepțiile greșite despre vaccinare au îndepărtat atenția publică de la beneficiile vaccinării, spre neîncredere în știință și teama de posibilele efecte secundare. În timp ce vaccinarea de rutină a dus la o reducere accentuată a bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare, a dus, de asemenea, la situația ca severitatea acestor boli să fie subestimată frecvent de cetățeni și lucrătorii din domeniul sănătății.

Scăderea încrederii în vaccinuri, creșterea numărului de decese și creșterea cazurilor de boli care pot fi prevenite prin vaccinare au determinat OMS să declare ezitarea la vaccinare drept una dintre principalele amenințări la adresa sănătății globale pentru 2019.

UE are una dintre cele mai scăzute încrederi în siguranța și eficacitatea vaccinurilor la nivel mondial. Aproape jumătate din publicul UE (48%) consideră că vaccinurile pot produce adesea efecte secundare grave, 38% consideră că pot provoca bolile împotriva cărora protejează și 31% sunt convinși că pot slăbi sistemul imunitar. De exemplu, în Franța, o treime dintre oameni consideră că vaccinurile sunt nesigure.

• Un alt motiv important este variația politicilor și programelor de vaccinare între țările UE, care poate fi un obstacol special pentru persoanele care se deplasează între mai multe țări ale UE în timpul vieții. Variația legată de momentul vaccinurilor și de numărul de doze, de exemplu, poate provoca confuzie, iar acest lucru poate duce la copiii care nu primesc toate vaccinurile de care au nevoie. Diferite politici de vaccinare între țări pot duce, de asemenea, la percepția că există diferențe de opinie cu privire la vaccinurile în sine.

• Alți factori care joacă un rol în lacunele de imunizare includ lipsa vaccinurilor, provocările legate de cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor noi și existente, inclusiv cererea imprevizibilă și motivația insuficientă a industriei de a face investițiile necesare în ceea ce privește finanțarea și expertiza și constrângerile legate de finanțare publică.

În contextul pandemiei declanșate de infecția cu virusul SARS-CoV-2, la 17 iunie 2020, Comisia Europeană a prezentat o strategie europeană pentru a accelera dezvoltarea, fabricarea și implementarea vaccinurilor împotriva COVID-19, considerând că “un vaccin eficient și sigur împotriva virusului este cel mai bun pariu al nostru pentru a obține o soluție permanentă la pandemie”.

La 15 octombrie 2020, Comisia Europeană și-a adoptat Strategia de vaccinare (Vaccination Strategy) prezentând elementele cheie de care statele membre ar trebui să țină cont la elaborarea planurilor de vaccinare COVID-19, precum și grupurile prioritare pe care trebuie să le ia în considerare mai întâi, pentru vaccinare.

STRATEGIA DE VACCINARE ÎMPOTRIVA COVID-19 ÎN ROMÂNIA https://vaccinare-covid.gov.ro/wp-content/uploads/2020/12/Strategia-vaccinare-02-12-2020-CL-FINAL-cu-COVID-19-tabel-2_CUPRINS-UPDATE-1.pdf

“stabilește viziunea, principiile și modul de acțiune pentru administrarea în România a vaccinurilor autorizate de către Agenția Europeană a Medicamentului.”

În deplin consens cu Strategia de vaccinare a Comisiei Europene, documentul precizează:

“Prin această strategie, România își propune să asigure accesul la vaccinarea împotriva COVID 19 în condiții de siguranță, eficacitate și echitate pentru prevenirea infecției cu SARS COV 2 și limitarea pandemiei de COVID-19 pe teritoriul țării. Vaccinarea împotriva COVID 19 în România este implementată prin mecanismul stabilit la nivelul Comisiei Europene și în acord cu legislația și protocoalele medicale existente.”

În încheierea acestor rânduri despre vaccin și vaccinare, consider că este important de a reveni la o problemă intens dezbătută, mai ales în ultima perioadă, în contextul pandemic în care trăim și anume necesitatea raportării RA la vaccinurile COVID-19!

Autorizația condiționată de punere pe piață - emisă de Comisia Europeană pentru cele patru vaccinuri COVID-19 - este utilizată ca procedură rapidă de autorizare pentru accelerarea aprobării tratamentelor și vaccinurilor în timpul urgențelor de sănătate publică din UE. Autorizația condiționată permite autorizarea medicamentelor care îndeplinesc o nevoie medicală nesatisfăcută, pe baza datelor mai puțin complete decât este necesar în mod normal, la autorizarea de punere pe piață formală. Acest lucru se întâmplă dacă beneficiul disponibilității imediate a unui medicament sau vaccin pentru pacienți depășește riscul inerent, din faptul că nu toate datele sunt încă disponibile. Cu toate acestea, acest tip de autorizațíe garantează că medicamentul sau vaccinul aprobat îndeplinește standardele riguroase ale UE pentru eficacitate, siguranță și calitate și este fabricat în unități aprobate, certificate, în conformitate cu standarde farmaceutice înalte pentru producția pe scară largă.

După acordarea unei autorizații conditionate de punere pe piață, companiile trebuie să furnizeze date suplimentare din studiile în curs sau noi, în termenele predefinite pentru a confirma că beneficiile continuă să depășească riscurile.

Pentru a conștientiza mai bine semnificația apelului la raportarea RA la vaccinurile COVID-19, să ne reamintim punctul de vedere al Agenției Europene a Medicamentului exprimat într-unul din comunicatele sale de presă (https://www.colegfarm.ro/docs/Vaccinul%20COVID_19%20AstraZeneca_beneficii%20si%20riscuri%20in%20context.pdf):

“La fel ca în cazul multor analize bazate pe populație, există unele incertitudini. Aceste incertitudini provin din lipsa de date uniforme în întreaga UE, posibile întârzieri în raportarea efectelor secundare, posibile efecte secundare nedeclarate și date limitate din studii observaționale. Pe măsură ce mai multe date devin disponibile, estimările beneficiilor și riscurilor pot fi actualizate.”