• Nu de puține ori pacienții ne întreabă:

Care sunt procedurile prin care un medicament poate intra pe piața din România?

În primul rând, trebuie să precizăm un lucru pe care mulți pacienți (dar chiar și profesioniști din domeniul sănătății) nu îl cunosc: trebuie să existe o solicitare de aprobare a unei Autorizații de Punere pe Piață (APP) în România, depusă la Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR), practic o scrisoare de intenție. Ulterior, se trimite documentația de autorizare care este evaluată de specialiștii Agenției, în cazul procedurii naționale de autorizare și de specialiștii Agenției în colaborare cu evaluatorii celorlalte state membre UE în care solicitantul dorește să comercializeze medicamentul, în cazul procedurilor europene de autorizare (procedura de recunoaştere mutuală şi procedura descentralizată). In Titlul XVIII- Medicamentul, Legea 95 Republicată din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/L%2095_2006%20versiune%20actualizata%20la%2030%20iunie%202021.pdf) se descriu procedurile de autorizare.

Dacă pentru un medicament s-a emis APP prin așa-numita procedură centralizată, decizia de autorizare fiind emisă de Comisia Europeană în baza evaluării finalizate prin opinia științifică favorabilă a Agenției Europene a Medicamentului (EMA), deținătorul APP (DAPP) are dreptul de a comercializa medicamentul în toate statele membre ale Uniunii Europene (UE). Astfel, dacă dorește intrarea și pe piața din România, notifică în acest sens ANMDMR. Pentru acel medicament Ministerul Sănătății va aproba un preț, iar ANMDMR îl va include în Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, autorizate de punere pe piață în România.

Trebuie să menționăm și faptul că legislația națională, prevede posibilitatea de comercializare pe piața din România a unor medicamente, în anumite situații bine justificate de nevoi medicale nesatisfăcute, în condiții stabilite prin ordine ale ministrului sănătății (OMS). Astfel, OMS Nr. 85 din 7 februarie 2013 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 703 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii referitoare la medicamentele utilizate pentru rezolvarea unor nevoi speciale (https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/OMS%2085_2013%20_ANS%20actualizat%20iulie%202021.pdf) reglementează posibilitatea autorizării de catre ANMDMR, pentru un pacient sau un grup de pacienți, a unui tratament care nu poate fi asigurat de medicamentele autorizate de punere pe piaţă în România. Decizia cu privire la aceste nevoi speciale aparține după caz, medicului în îngrijirea căruia se află un pacient sau mai multi pacienti, sau comisiilor/direcţiilor de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii, care trebuie să își justifice solicitarea.

In condițiile manifestării unui semnificativ deficit de medicamente pe piață, în ultimii ani, OMS 85/2013 a suferit modificări și completări în sensul:

„Ca o soluţie temporară, poate fi considerat medicament pentru nevoi speciale un medicament autorizat de punere pe piaţă, dar care nu poate fi obţinut prin canalele obişnuite de distribuţie într-un timp rezonabil sau pentru care se înregistrează o notificare de discontinuitate în aprovizionarea pe piaţă; aceasta nu trebuie luată ca o justificare a unei furnizări pe termen îndelungat; autorizaţia privind furnizarea medicamentului pentru
nevoi speciale rămâne valabilă până la epuizarea stocului pentru care a fost eliberată....”

Ordinul precizează chiar că autorizația pentru nevoi speciale poate fi prelungită în condiţiile stabilite prin ordin, ”inclusiv în situaţia restabilirii disponibilităţii medicamentului autorizat pe canale obişnuite de distribuţie”.

Medicamentul pentru nevoi speciale trebuie să fie autorizat cel puţin într-un stat din Spaţiul Economic European (SEE) sau într-o ţară terţă.

O altă modalitate de a asigura piața de medicamente din România o constituie și autorizația de import paralel emisă tot de ANMDMR și reglementată prin OMS 1962 din 2 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de eliberare a autorizaţiilor de import paralel pentru medicamente de uz uman (https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/OMS%201962_2008_procedura%20AIP.pdf).

Ordinul definește:

• importul paralel - operaţia prin care un medicament pentru care a fost eliberată o autorizaţie de punere pe piaţă de către ANMDMR este introdus în România prin alte canale de distribuţie decât cele agreate de DAPP pentru medicamentului respectiv; se acceptă diferenţe minore între medicamentul importat paralel şi cel care a fost autorizat de punere pe piaţă în România, cu condiţia să nu existe nicio diferenţă în efectul terapeutic, în comparaţie cu medicamentul originar care este distribuit direct (medicamentul comercializat în România prin canalul sau canalele de distribuţie agreate de DAPP)
• ţara de export - o ţară din UE/SEE din care urmează să fie introdus în România medicamentul importat paralel şi în care există APP în vigoare.

Este important de precizat că anul 2021 înseamnă și emiterea unui alt ordin al ministrului sănătății, OMS 1540 din 13 august 2021 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 883 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii referitoare la autorizarea punerii pe piaţă a unor medicamente necesare pe motive de sănătate publică

(https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/OMS%201540_2021_norme%20aplicare%20art%20883%20din%20L%2095.pdf),

menit să asigure o altă soluție de minimizare a impactului lipsei de medicamente asupra populației. Temeiul legal al ordinului este art. 883 din Legea 95/2006, care transpune un articol al Directivei europene care a instituit codul comunitar in domeniul medicamentului de uz uman, Directiva 2001/83/CE:

„Art. 883 - (1) În absenţa unei autorizaţii de punere pe piaţă sau a unei cereri de autorizare depuse pentru un medicament autorizat în alt stat membru al UE conform Directivei 2001/83/CE, cu modificările şi completările ulterioare, ANMDMR poate, pe motive de sănătate publică, să autorizeze punerea pe piaţă a medicamentului respectiv.”
Ordinul precizează faptul că respectivele norme stabilesc procedura privind autorizarea punerii pe piaţă a unor medicamente necesare pe motive de sănătate publică, pentru rezolvarea unor nevoi medicale neacoperite. Practic, autorizatia de punere pe piaţă a medicamentului necesar pe motive de sănătate publică se acordă dacă sunt îndeplinite în mod cumulativ următoarele condiţii:
a) medicamentul este autorizat de punere pe piaţă cel puţin într-un stat membru UE;
b) medicamentul nu are APP valabilă în România sau o cerere de autorizare depusă în acest sens;
c) medicamentul nu are un echivalent farmaceutic (cu aceeași cantitate din aceeași substanță activă, se prezintă în aceeași formă farmaceutică și satisface standarde identice sau comparabile) pentru care să existe APP valabilă la data solicitării de eliberare a autorizaţiei pe motive de sănătate publică, cu excepţia situaţiei în care o astfel de autorizaţie există, dar medicamentul nu a fost pus efectiv pe piaţă în ultimele 6 luni anterioare solicitării de eliberare a autorizaţiei pe motive de sănătate publică;

d) există un referat de justificare medicală pentru acest medicament, eliberat de către comisiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii din proprie iniţiativă sau la solicitarea direcţiei de specialitate.

• O altă întrebare la care ni se solicită răspuns:

Care sunt etapele care trebuie parcurse pentru ca un medicament să fie accesibil pacienților în cadrul sistemului național de asigurări de sănătate?

În 2014, printr-o Hotărâre de Guvern s-au redefinit atribuțiile ANMDMR în domeniul medicamentului de uz uman, Agenției revenindu-i obligația de îndeplini o nouă misiune, aceea de a elabora Lista de medicamente compensate şi gratuite, în colaborare cu Ministerul Sănătății si Casa Națională de Asigurări de Sănătate. ANMDMR devine, din 2014, autoritatea națională competentă în domeniul evaluării tehnologiilor medicale (Health Technologies Assessment – HTA). Practic, exercitarea acestei activități în anii ce au urmat a însemnat, pentru pacienții români, accesul la tratamente noi, moderne.

Temeiul legal al evaluării HTA în România îl constituie OMS 861/iulie 2014 prin care s-au aprobat criteriile şi metodologia de evaluare a tehnologiilor medicale, documentația care trebuie depusă de solicitanți, instrumentele metodologice utilizate în procesul de evaluare privind includerea, extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Lista de medicamente compensate şi gratuite.

Ordinul prevede criterii care se bazează, în principal, pe rezultatele obținute de alte state în domeniu, respectiv pe datele referitoare la numărul țărilor în care se compensează medicamentul respectiv și pe rapoartele unor instituții de profil de prestigiu, care realizează evaluarea HTA/ghiduri terapeutice pentru diferite țări din Europa, cum sunt:

• HAS - Haute Autorité de Santé – pentru Franţa;
• IQWIG - Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, pentru Germania;
• G-BA - der Gemeinsame Bundesausschuss, pentru Germania;
• NICE - National Institute of Health and Care Excellence – pentru Anglia, Irlanda de Nord şi Ţara Galilor;
• Scottish Medicines Consortium (SMC) – pentru Scoția.

De menționat este și faptul că OMS 861/2014 a suferit, în timp, mai multe modificări ale criteriilor de evaluare, printre care și prezentarea unuia din următoarele documente:

-dovada de notificare a ANMDMR privind derularea unui studiu nonintervențional pentru colectarea de date reale privind indicaţia
pentru care s-a solicitat includerea în Listă, atunci cand autoritățile de prestigiu în domeniul HTA nu și-au formulat încă raportul;

-autorizaţia de studii clinice şi raportul intermediar/final
care dovedesc derularea pe teritoriul României a unui studiu
clinic al medicamentului evaluat pe indicaţia depusă;
- evaluarea EUnetHTA* pe indicaţia depusă.

(* EUnetHTA este o rețea de organizații desemnate de guvern (din statele membre ale UE, țările care aderă la UE, plus țările SEE și AELS) și un număr mare de agenții regionale relevante și organizații non-profit care produc sau contribuie la HTA în Europa.)

De asemenea, criterii noi de evaluare au vizat:

- medicamentele generice sau biosimilare care nu au DCI compensate în Listă;

-DCI noi aprobate de către Agenţia Europeană a
Medicamentului cu statut de medicament orfan sau pentru terapie avansată;

-DCI noi aprobate pentru tratamentul bolilor infecţioase
provocate de agenţi patogeni ce pot determina epidemii/pandemii cu impact major asupra sănătăţii publice;

-DCI noi curative care se adresează unor patologii infecţioase, transmisibile, cu impact major asupra sănătăţii publice, din cadrul programelor naţionale de sănătate publică,
derulate de Ministerul Sănătăţii;

-DCI noi pentru tratamentul bolilor rare sau pentru stadii evolutive ale unor patologii pentru care este DCI singura alternativă terapeutică şi pentru care nu există comparator relevant în Listă;

-DCI noi derivate plasmatice pentru tratamentul bolilor rare
pentru care DCI este singura alternativă terapeutică.

S-a urmărit astfel o facilitare a accesului pacienților la tratamente adecvate și, în acelasi timp, un sprijin pentru factorii decizionali din sănătate, atât în alegerea unei strategii terapeutice cât mai eficiente pentru o anumită patologie, cât și în orientarea cheltuirii fondurilor publice către cea mai eficientă și sigură schemă terapeutică.

Practic, în urma evaluării documentației depuse pentru includerea, extinderea indicaţiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Listă, ANMDMR emite decizii în conformitate cu prevederile OMS 861/2014, în baza raportului de evaluare elaborat de structura de specialitate din cadrul instituției. Începând cu anul 2015, Lista s-a actualizat de mai multe ori pe an, în acord cu politicile bugetare ale Guvernului şi cu priorităţile naţionale stabilite de Ministerul Sănătăţii şi modificările/completările s-au aprobat prin hotărâre a Guvernului.

De asemenea, OMS 861 stipulează și faptul că ANMDMR poate iniţia, din
oficiu, procedura de evaluare a tehnologiilor medicale pentru includerea, extinderea indicaţiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Listă în mai multe situaţii, prevăzute de ordin, ca de pildă, pentru:

• DCI-uri corespunzătoare medicamentelor care prezintă modificări în ceea ce priveşte siguranţa;
• DCI-uri corespunzătoare medicamentelor care şi-au schimbat statutul la eliberare, de la medicamente eliberate numai pe bază de prescripţie medicală la medicamente eliberate fără prescripţie medicală;
• DCI-uri noi, altele decât cele pentru care solicitanţii au depus cerere;
• DCI-uri compensate corespunzătoare medicamentelor cu indicaţie nouă, altele decât cele pentru care solicitanţii au depus cerere
• DCI-uri compensate în Listă, pentru care comisiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii sau Casa Naţională de Asigurări Sănătate au sesizat prescrierea în afara indicaţiilor terapeutice aprobate sau excluderea medicamentului din ghidurile terapeutice
  sau pentru medicamentele prescrise care nu au un protocol terapeutic

În concluzie, activitatea de evaluare a tehnologiilor medicale a avut ca rezultat din 2014 și până în prezent, numeroase modificări și completări ale HG 720/2008 prin care se aprobă Lista de medicamente compensate și gratuite. Evaluarea tehnologiilor medicale, devenind un proces continuu, a permis introducerea în Listă a multor medicamente folosite în diferite arii terapeutice. De remarcat, progresul înregistrat în tratamentul hepatitei C, al bolilor rare, afecțiunilor oncologice, neurologice, diabetului zaharat si al altor patologii.

• Pacienții cronici întreabă în repetate rânduri:

De ce în alte state din UE au fost aprobate, pentru diferite patologii, mai multe medicamente noi decât in România?

Trebuie să reamintim faptul că legislația în vigoare prevede ca includerea în Lista medicamentelor compensate și gratuite să se realizeze numai pentru medicamente care au APP în România, în funcție de punctajul obținut la evaluarea documentației depuse la Agenție, in baza criteriilor aprobate prin OMS 861/2014.

In pofida îmbunătățirii accesului pacienților la medicamente inovative, rezultatele obținute nu sunt întotdeauna pe măsura așteptărilor bolnavilor. Cu toate acestea, în lipsa unei metodologii HTA proprii României și până la finalizarea negocierilor în ceea ce privește emiterea Regulamentului UE privind HTA, direct aplicabil în legislațiile naționale din Statele Membre ale UE, nu poate fi negat faptul că în baza OMS 861/2014, pentru multe patologii s-au făcut pași importanți după o stagnare, timp de șase ani, a Listei medicamentelor compensate și gratuite. Din 2014, procesul continuu de evaluare a tehnologiilor medicale în România a transformat HG 720/2008 într-un document viu, cu o dinamică semnificativă a completării Listei medicamentelor compensate și gratuite cu molecule noi, molecule care se adresează diferitelor arii terapeutice, multor patologii cu impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor.